MELANOMA ANAL Es una patología neoplásica muy agresiva, producida por la transformación maligna de melanocitos. La presencia de melanocitos se atribuye a la migración de melanoblastos durante el desarrollo fetal. La etiología en ano, a diferencia de los melanomas cutáneos, no se asocia a la exposición a radiación ultravioleta y se desconoce cuál podría ser el detonante para su desarrollo. Se pueden presentar mutaciones en c-KIT y, con menos frecuencia, en BRAF. Representan entre el 0,4-1,6 % de todos los melanomas y menos del 0,5 % de las neoplasias anorrectales. También se llama «melanoma de la mucosa anorrectal».

1. Endoscopía  

1. Localización: Puede localizarse en el canal anal, recto o en ambos; sin embargo, la mayoría nace sobre la línea dentada.

2. Aspecto se presenta como: 

1. Suele presentarse como masas nodulares grandes y expansivas pigmentadas. El compromiso del epitelio escamoso anal o columnar rectal no siempre es identificable.

2. Un 20 % a 25 % de casos pueden ser amelanocíticos.

2. Microscopía : Histológicamente se caracteriza por: 

1. Arquitectura: crecimiento expansivo nodular o a modo de sábanas, de localización tanto en la mucosa como en la submucosa, con grado variable de infiltración.

2. Población neoplásica: pueden mostrar una morfología de patrón:

i. Epitelioide: presentan citoplasma poligonal.

ii. Fusiforme: menos frecuente. De aspecto ahusado.

iii. Mixto: puede mostrar ambos patrones a la vez (epitelioide y fusocelular).

iv. El núcleo de estas células es pleomórfico, con cromatina vesicular con patrón en pepeered moth (cromatina aglomerada que se presenta como múltiples puntos oscuros en el núcleo, similar al patrón de las alas de la polilla Biston betularia) y nucleolo eosinofílico prominente. La mayoría muestra un pigmento granular (melánico) en su citoplasma.

3. Cambios de unión: de nidos como melanocitos atípicos individuales o formando nidos de aspecto irregular, a nivel de la unión epitelial-estromal y/o con presencia de melanoma in situ. Pueden ser difíciles de identificar en casos de lesiones ulceradas.

4. Ulceración frecuente. Presencia de necrosis variable. Actividad mitótica alta.

5. Estroma compuesto por tejido conectivo con desmoplasia e infiltrado inflamatorio linfocítico subepitelial.

6.  Estudio inmunohistoquímico complementario:  

1. MelanA (o MART1): proteína específica del citoplasma de melanocitos. Su positividad es citoplásmica y nos ayuda a confirmar melanomas.

2. Human melanoma black 45 (HMB 45): es un anticuerpo monoclonal que reconoce a la glicoproteína gp100. Su positividad es citoplásmica y es útil en la detección de melanomas amelanóticos.

3. S100: familia de proteínas de unión de Ca2+ intracelular. Muestra una tinción citoplasmática y nuclear. Los melanomas anorrectales son positivos en la mayoría de los casos.

4. MITF: es un regulador clave de la melanogénesis. Tiene un patrón de tinción nuclear. Suele ser positivo en los melanomas anorrectales.

5. PNL-2: anticuerpo monoclonal que identifica antígenos de melanocitos de lesiones benignas y malignas. Ha mostrado una alta sensibilidad para melanomas anorrectales.

6. Panqueratina: familia de proteínas estructurales citoplasmáticas presente en tumores epiteliales. Patrón de tinción citoplasmático. Puede ser positivo en un 10 % de casos de melanoma anorrectal.

7. Tinciones negativas: CD34, DOG1, CEA, EMA, CK20, CDX2.

3. Criterios para el diagnóstico histológico: El gold standard diagnóstico es histológico e inmunohistoquímico. Para plantear el diagnóstico de melanoma se requiere:  

1. No existe a la fecha un score que nos indique cuáles o cuántas características histológicas son necesarias para el diagnóstico específico de melanoma anorrectal, por lo que se emplean los criterios diagnósticos para melanoma primario de Allen y Spitz:

i. Masa con características histológicas de melanoma que contenga melanina en su citoplasma (aunque un cuarto de casos puede ser amelanótico).

ii. Epitelio adyacente con melanocitos.

iii. El tumor nace en un área con «cambios de unión».

2. Debido a que esta neoplasia puede simular otros tipos de neoplasia de diferente estirpe, se requiere confirmar el diagnóstico con el estudio inmunohistoquímico complementario.

3. Descartar la presencia de melanoma sincrónico fuera del tracto digestivo.

4. Gradación histológica: No se ha identificado un sistema de gradación unificado para los melanomas gastrointestinales.

5. Diagnóstico diferencial

1. Melanoma metastásico: en la diferenciación de melanoma primario y metastásico, es de ayuda identificar la actividad melanocítica de unión, es decir, observar melanocitos en la unión epitelio-estroma y/o un melanoma in situ en el epitelio escamoso adyacente, hallazgos que apoyan a la primera, mientras que, si se cuenta con información clínica de un melanoma ya diagnosticado, respaldan al segundo.

2. Carcinoma colorrectal: ambos pueden presentarse como masas friables con ulceración, e incluso en los casos de melanomas amelanocíticos, su distinción con carcinomas poco diferenciados puede ser difícil. En estos casos, el estudio de inmunohistoquímica será de utilidad.

3. Hemorroides: macroscópicamente podrían ser confundidas con un melanoma anal; sin embargo, el aspecto microscópico es diferente entre ambos. El primero se caracteriza por la presencia de vasos dilatados y congestivos, mientras que el segundo muestra una proliferación celular infiltrante.

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