TUBERCULOSIS INTESTINAL (TI): Es una patología inflamatoria infecciosa ocasionada por Mycobacterium tuberculosis. La TI constituye la forma más frecuente de presentación extrapulmonar, coexistiendo con la afección pulmonar en alrededor del 25% de casos. 

1. Endoscopía: 

1. Localización: La tuberculosis puede comprometer todo el tracto digestivo; sin embargo, la mayor afección se localiza en la región ileocecal probablemente por la mayor estasis fisiológica y la presencia de tejido linfoide. 

2. Aspecto: La afectación usualmente es segmentaria con una presentación endoscópica variable que incluye:  

1. nodularidad de la mucosa.  

2.  tumoraciones  

3. erosiones y úlceras, que pueden ser únicas o múltiples y se caracterizan por ser circunferenciales o transversales al eje mayor intestinal.   

4. pliegues deformados,  

5. estenosis,  

6. pólipos   

7. válvula ileocecal distendida y deformada. 

2. Microscopía: 

1. Arquitectura: El estado de las vellosidades de criptas es muy variable. Las criptas pueden estar conservadas y en otras ocasiones muy distorsionadas, es decir alargadas e incluso ramificadas. Las vellosidades también pueden parecer normales o estar atróficas. 

2. El epitelio de superficie puede mostrar cambios regenerativos (con reducción de citoplasma y pérdida de mucina), lo cual les da un aspecto basófilo a las células. Membrana basal, no hemos encontrado reportes sobre su estado en tuberculosis. Las úlceras usualmente no penetran más allá de la muscularis mucosae 

3. Infiltrado inflamatorio compuesto por  

1. linfocitos y células plasmáticas.  

2. Neutrófilos y Eosinófilos pueden estar presentes.  

3. Los granulomas son distintivos y se caracterizan por ser de gran tamaño (>400 μm), coalescentes de localización profunda (usualmente en submucosa o por debajo de los lechos ulcerosos). Frecuentemente se presentan acompañados de necrosis caseosa y células gigantes tipo Langhans; sin embargo, no es inusual identificar granulomas incompletos (constituidos solamente por un acúmulo de células epitelioides).  

4. Folículos linfoides presentes en la interfaz mucosa - submucosa.  

5. Linfocitos intraepiteliales (LIEs), no hemos encontrado reportes sobre el estado de los LIEs en tuberculosis. En nuestra experiencia, los LIEs se han encontrado siempre dentro de los valores normales. 

4. Estudio histoquímico e inmunohistoquímico complementario: 

1. Coloración de Ziehl Neelsen: Permite identificar la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes. Dando una tinción rojiza a los bacilos en un fondo celeste debido al efecto del azul de metileno.  

2. GMS (plata metanamina de Gomori): Es una tinción a base de bisulfato de sodio y ácido crómico, empleado usualmente para la identificación de estructuras micóticas. Sin embargo, puede resaltar organismos no micóticos como la cutícula de la larva de Strongyloides stercoralis, las inclusiones de Citomegalovirus y en este caso a los bacilos ácido alcohol resistentes de Mycobacterium tuberculosis. 

3. Inmunohistoquímica para tuberculosis: Detecta antígenos de Mycobacterium tuberculosis, que se presentan como estructuras granulares gruesas en el citoplasma de macrófagos (principalmente), neutrófilos, linfocitos, células endoteliales y células dendríticas. 

4. CD 73: Es un marcador de inmunohistoquímico que puede ser de utilidad en distinguir los granulomas de tuberculosis de los granulomas de la enfermedad de Crohn, siendo usualmente positivos en los primeros y negativos en los últimos. 

3. Criterios para el diagnóstico El gold standard diagnóstico para tuberculosis intestinal es microbiológico, sin embargo, debido a la naturaleza paucibacilar del bacilo, el resultado puede ser negativo, de modo que, el estudio histológico es usado regularmente como apoyo diagnóstico. Para plantear esta patología se requiere: 

1. Identificar las características microscópicas ya mencionadas. Actualmente no hay consenso o score sobre cuáles serían las características histológicas suficientes para el diagnóstico. Naturalmente, para algunos autores, los granulomas podrían ser considerados como indispensables para sospechar de tuberculosis. Sin embargo, debe recordarse que, en muestras obtenidas por biopsias, estos granulomas podrían faltar. Como se mencionó previamente los granulomas de la tuberculosis, por ser profundos, dificultan que sean alcanzados por la pinza de biopsia. También los granulomas pueden faltar en pacientes inmunodeprimidos. 

2. Un estudio complementario positivo ya sea Ziehl Neelsen, inmunohistoquímica o PCR en el tejido de los bloques de parafina. 

4. Tipificación histológica: No se encontró información sobre tipos histológicos de tuberculosis intestinal. 

5. Gradación histológica: No se encontró información sobre grados histológicos de tuberculosis intestinal. 

6. Diagnóstico diferencial histológico: 

• Enfermedad de Crohn (EC): Se asemejan en la localización a nivel de región ileocecal y en algunas características histológicas como la alteración arquitectural e inflamación basal. Sin embargo, hay algunos hallazgos endoscópicos que suelen ser más frecuentes en EC comparado con TI como el compromiso ano-rectal, la presencia de úlceras longitudinales y/o aftosas y la apariencia en “empedrado”. 

7. Referencias 

1. Ihama Y, Hokama A, Hibiya K, Kishimoto K, Nakamoto M, Hirata T, Kinjo N, Cash HL, Higa F, Tateyama M, Kinjo F, Fujita J. Diagnosis of intestinal tuberculosis using a monoclonal antibody to Mycobacterium tuberculosis. World J. Gastroenterol. 2012 Dec 21;18(47):6974-80. doi: 10.3748/wjg.v18.i47.6974. 

2. Al-Zanbagi, Adnan B.; Shariff, M. K. Gastrointestinal tuberculosis: A systematic review of epidemiology, presentation, diagnosis and treatment. Saudi Journal of Gastroenterology 27(5):p 261-274, Sep–Oct2021.DOI: 10.4103/sjg.sjg_148_21 

3. Al Karawi MA, Mohamed AE, Yasawy MI, et al. Protean manifestation of gastrointestinal t tuberculosis: report on 130 patients. J Clin Gastroenterol. 1995;20(3):225-232. DOI:10.1097/00004836-199504000-00013. 

4. Mukewar S, Mukewar S, Ravi R, Prasad A, S Dua K. Colon tuberculosis:endoscopic features and prospective endoscopic follow-up after anti-tuberculosis treatment. Clin Transl Gastroenterol. 2012 oct 11;3(10): e24. doi: 10.1038/ctg.2012.19.  

5. Chatzicostas C, Koutroubakis IE, Tzardi M, Roussomoustakaki M, Prassopoulos P, Kouroumalis EA. Colonic tuberculosis mimicking Crohn's disease: case report. BMC Gastroenterol. 2002; 2:10. Published 2002 May 13. DOI:10.1186/1471-230x-2-10. 

6. Naga MI, Okasha HH, Ismail Z, El-Fatatry M, Hassan S, Monir BE. Endoscopic diagnosis of colonic tuberculosis. Gastrointest Endosc. 2001;53(7):789-793. DOI:10.1067/mge.2001.114965.  

7. Sato S, Yao K, Yao T, et al. Colonoscopy in the diagnosis of intestinal tuberculosis in asymptomatic patients. Gastrointest Endosc. 2004;59(3):362-368. DOI:10.1016/s0016- 5107(03)02716-0. 

8. Pulimood AB, Ramakrishna BS, Kurian G, Peter S, Patra S, Mathan VI, Mathan MM. Endoscopic mucosal biopsies are useful in distinguishing granulomatous colitis due to Crohn's disease from tuberculosis. Gut. 1999 Oct;45(4):537-41. doi: 10.1136/gut.45.4.537 

9. Khor TS, Fujita H, Nagata K, Shimizu M, Lauwers GY. Biopsy interpretation of colonic biopsies when inflammatory bowel disease is excluded. J. Gastroenterol. 2012; 47; 226–248. DOI: 10.1007/s00535-012-0539-6.

10. Lamps LW. Infective disorders of the gastrointestinal tract. Histopathology. 2007. Jan;50(1):55-63. DOI: 10.1111/j.1365-2559.2006.02544.x. 

11. Cheng W, Zhang S, Li Y, Wang J, Li J. Intestinal tuberculosis: clinico-pathological profile and the importance of a high degree of suspicion. Trop Med Int Health. 2019;24(1):81-90.  DOI:10.1111/tmi.13169.

12. Karimi S, Shamaei M, Pourabdollah M, et al. Histopathological findings in immunohistological staining of the granulomatous tissue reaction associated with tuberculosis. Tuberc Res Treat. 2014; 2014:858396. doi:10.1155/2014/858396.

13. Tandon HD, Prakash A. Pathology of intestinal tuberculosis and its distinction from Crohn´s disease. Gut, 1972,13,260-269. DOI: 10.1136/gut.13.4.260.

14. Brees DJ, Reimer SB, Cheville NF, Florance A, Thoen CO. Immunohistochemical detection of Mycobacterium paratuberculosis in formalin-fixed, paraffin-embedded bovine tissue sections. J Vet Diagn Invest. 2000;12(1):60-63. DOI:10.1177/104063870001200111. 

15. An approach to duodenal biopsiesJournal of Clinical Pathologyjcp.bmj.comJ Clin Pathol 2006;59:1133-1150. 

16. Odze RD, Goldblum JR: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed. Elsevier: Philadelfia 2009. 

17. Watermeyer GA, Locketz M. CD73 expression in tissue granulomas in distinguishing intestinal tuberculosis from Crohn's disease in a South African cohort. Scand J Gastroenterol. 2018 Oct-Nov;53(10-11):1217-1221. doi: 10.1080/00365521.2018.1503326. Epub 2018 Oct 8. PMID: 30295112.