ENTERITIS EOSINOFÍLICA: Es una patología de origen inflamatorio inmunológico, probablemente asociada a trastornos de hipersensibilidad tipo 1 con predominio de respuesta tipo Th2. Se caracteriza por un infiltrado inflamatorio rico en eosinófilos en el intestino delgado. Es una patología infrecuente, tiene una prevalencia de 8.4-28 por 100000 habitantes; siendo más común en niños.  

1. Endoscopía:  

1. Localización: Los desórdenes gastrointestinales eosinofílicos pueden afectar todo el tracto gastrointestinal, desde el esófago al recto. A nivel de intestino delgado, se han descrito más casos en duodeno, y en menor número en íleon. Presentan una distribución en parches. 

2. Aspecto: Puede presentar cambios endoscópicos no específicos como: Eritema, Edema., Erosiones o úlceras, Nódulos o Pólipos y Estenosis. Tener en cuenta, que la apariencia endoscópica de la mucosa puede ser normal. 

3. La ecoendoscopía será de utilidad en los casos de compromiso muscular o subseroso, además de facilitar el acceso para toma de muestra. 

2. Microscopía: 

1. Arquitectura: Las vellosidades pueden estar atróficas y ensanchadas especialmente cuando el infiltrado eosinofílico es marcado. Las criptas usualmente no muestran alteración, pero pueden verse alargadas. Cuando la muestra es de duodeno, puede presentar glándulas de Brunner hiperplásicas. 

2. Epitelio con cambios regenerativos y reparativos asociados a infiltración por eosinófilos. En algunos casos no se encontrarán cambios epiteliales asociados. 

3. Infiltrado inflamatorio moderado a severo de localización superficial y basal. Las células características presentes son los eosinófilos, que se encontrarán incrementados, con distribución preferente en lámina propia, muscularis mucosae y submucosa. Linfocitos y células plasmáticas usualmente presentes. Los neutrófilos no son característicos. Folículos linfoides hiperplásicos en íleon y poco frecuentes en duodeno. 

3. Criterios diagnósticos histológicos.  El gold standard diagnóstico es histológico. Para plantear el diagnóstico de enteritis eosinofílica en el reporte, se requiere: 

1. Cuantificar un número de eosinófilos mayor a lo normal. Sin embargo, no existe un consenso general sobre el criterio numérico. La mayoría de los estudios señalan que para realizar el diagnóstico se requieren como mínimo 20 eosinófilos por campo de alto poder (HPF), pero en otros se señalan valores mayores a 56/HPF. Últimos estudios han propuesto un conteo mínimo de 52/HPF en duodeno o 56/HPF en íleon (más del doble de valores normales de eosinófilos en lámina propia). El recuento deberá realizarse en las áreas con mayor densidad de eosinófilos. 

2. La apariencia de los eosinófilos a contar deberá cumplir una de las siguientes características: Tener un núcleo bilobulado. El núcleo es parcial. O Presentar un grupo de gránulos eosinofílicos con al menos una parte delimitada por membrana plasmática, incluso si el núcleo no se identifica con claridad. En condiciones normales es infrecuente identificarlos en criptas, agrupados, con degranulación o en la muscularis mucosae, así que de identificar estos hallazgos se debería considerar su diagnóstico. 

3. Distribución alterada de eosinófilos: más de 2 o 4 eosinófilos HPF a nivel de superficie epitelial de duodeno e ileon respectivamente. Y más de 6 o 4 eosinófilos por HPF en las criptas de duodeno e ileon respectivamente. 

4. Los casos de enteritis eosinofílica subserosa pueden asociarse con ascitis, en estos, el estudio del líquido mostrará un gran número de eosinófilos. 

4. Tipificación histológica: Según la clasificación de Klein, se describen tres formas dependientes de su localización: 

1. Forma mucosa: Es la más frecuente. Se produciría como una manifestación de hipersensibilidad. Histológicamente se caracteriza por presentar una infiltración de eosinófilos que expande la lámina propia e infiltra el epitelio produciendo una injuria epitelial variable. La distribución es en parches. 

2. Forma mural: No se asocia a la forma mucosa ni a hipersensibilidad. Ha sido descrito más en estómago (particularmente en píloro). Debe diferenciarse de patologías que pueden comprometer la pared intestinal como E. Crohn o infecciones micóticas y parasitarias. 

3. Forma serosa: Forma extremadamente infrecuente; no asociada a la forma mucosa o mural. Los pacientes no tienen historia de hipersensibilidad y se presentan con dolor abdominal agudo. Los lavados peritoneales muestran un líquido rico en eosinófilos. 

5. Gradación histológica: Rached et al han propuesto dividir a la enfermedad en cuatro clases (leve, moderada, severa y complicada), en base a las manifestaciones clínicas iniciales, hallazgos iniciales de laboratorio y severidad del daño estructural determinado por exámenes radiológicos, endoscópicos e histológicos. Sin embargo, en relación a los cambios histológicos, no se especifica que características representarían cada una de las categorías de daño estructural (mínimo, moderado o severo). Por ello, actualmente no se cuenta con una gradación histológica apropiada para esta condición. 

6. Diagnóstico diferencial: Casi todas las formas de enterocolitis pueden incrementar el número de eosinófilos en la mucosa y este incremento puede persistir por días a semanas, por lo que puede confundirse con: 

1. Enterocolitis infecciosa: Puede presentar incremento de eosinófilos, pero no suele ser tan pronunciado, y se acompaña de cambios inflamatorios ricos en neutrófilos infiltrando lámina propia y epitelio. 

2. Enfermedad de Crohn: Puede mostrar una marcada eosinofilia, sin embargo, muestra cambios arquitecturales, epiteliales e inflamatorios propios de la enfermedad como: cambios arquitecturales de las criptas, injuria epitelial por neutrófilos e infiltrado rico en células plasmáticas. 

3. Infecciones parasitarias: Además del incremento marcado de eosinófilos suelen identificarse cambios granulomatosos o inflamación crónica asociada. En algunos casos se podrá identificar al parásito, como la presencia de formas larvarias o huevos en el caso de Strongyloides. 

7. Referencias:

1. Turner KO, Collins MH, Walker MM, Genta RM. Quantification of Mucosal Eosinophils for the Histopathologic Diagnosis of Eosinophilic Gastritis and Duodenitis: A Primer for Practicing Pathologists. Am J Surg Pathol. 2022 Apr 1;46(4):557-566. doi: 10.1097/PAS.0000000000001843. PMID: 34913877; PMCID: PMC8923360.  

2. Yantiss RK. Eosinophils in the GI tract: how many is too many and what do they mean? Mod Pathol. 2015 Jan;28 Suppl 1:S7-21. doi: 10.1038/modpathol.2014.132. PMID: 25560601.  

3. Abou Rached A, El Hajj W. Eosinophilic gastroenteritis: Approach to diagnosis and management. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016 Nov 6;7(4):513-523. doi: 10.4292/wjgpt.v7.i4.513. PMID: 27867684; PMCID: PMC5095570. 

4. Collins MH, Capocelli K, Yang GY. Eosinophilic Gastrointestinal Disorders Pathology. Front Med (Lausanne). 2018 Jan 15;4:261. doi: 10.3389/fmed.2017.00261. PMID: 29379785; PMCID: PMC5775510. 

5. Pineton de Chambrun G, Desreumaux P, Cortot A. Eosinophilic enteritis. Dig Dis. 2015;33(2):183-189. doi: 10.1159/000369540. Epub 2015 Apr 22. PMID: 25925921. 

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7. Gupta SK, Falk GW, Aceves SS, Chehade M, Collins MH, Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Mukkuda VA, Peterson KA, Spergel J, Yang GY, Furuta GT, Rothenberg ME; Consortium of Eosinophilic Gastrointestinal Disease Researchers (CEGIR). Consortium of Eosinophilic Gastrointestinal Disease Researchers: Advancing the Field of Eosinophilic GI Disorders Through Collaboration. Gastroenterology. 2019 Mar;156(4):838-842. doi: 10.1053/j.gastro.2018.10.057. Epub 2018 Nov 17. PMID: 30452923; PMCID: PMC8033416.  

8. Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF, Zinsmeister AR. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues. Gut. 1990 Jan;31(1):54-8. doi: 10.1136/gut.31.1.54. PMID: 2318432; PMCID: PMC1378340.