CARCINOMA TIPO POCO COHESIVO: Es una patología neoplásica invasiva en el estómago caracterizadas por una población de células discohesivas o en grupos pequeños. Asociada principalmente a mutaciones en CDH1 y RHOA. Es el segundo subtipo más frecuente de carcinoma gástrico, con una incidencia variable, dependiendo de la región (más alta en pacientes japoneses). En la clasificación de Lauren es categorizada como tipo difuso. 

1. Endoscopía: 

1. Localización: se localiza principalmente a nivel proximal (fondo-cuerpo). 

2. Aspecto: 

1. En estadio temprano: la lesión puede verse decolorada, plana o levemente deprimida, aunque en ocasiones, puede ser normal. 

2. En estados avanzados: suele presentarse como lesiones difusas con pliegues engrosados y poca distensibilidad, denominada linitis plástica, correspondiente al tipo macroscópico 4. 

2. Microscopía: 

1. Arquitectura: Las células neoplásicas se disponen de manera difusa, separadas entre sí o formando cordones, grupos pequeños y trabéculas. Con un crecimiento infiltrante. 

2. Población neoplásica: 

1. Pueden verse como células en anillo de sello:  caracterizadas por una amplia mucina citoplasmática (de aspecto claro con tinción H-E) y núcleo desplazado a la periferia. 

2. Otros subtipos celulares que se pueden presentar incluyen: 

1. Semejantes a linfocitos o histiocitos. 

2. Células con citoplasma marcadamente eosinofílico. 

3. Células pleomórficas con núcleos bizarros. 

3. Aunque pueden presentarse varios tipos celulares en la misma neoplasia. 

3. Estroma: suele mostrar una marcada desmoplasia en especial aquellas que infiltran de la submucosa en adelante. También pueden acompañarse por mucina. 

4. La mucosa adyacente puede mostrar hiperplasia foveolar muy marcada. 

5. Estudio complementario de histoquímica e inmunohistoquímica: 

1. PAS (ácido peryódico de Schiff): es una tinción empleada para detectar polisacáridos como glicógeno y otras sustancias como glicoproteínas, glicolípidos y mucinas en preparados histológicos. Permite resaltar la mucina de las células en anillo de sello. 

2. E-cadherina: es una proteína transmembrana involucrada en la adhesión celular y conservación de la polaridad; expresada en la mayoría de las células epiteliales. La pérdida de su expresión confiere a la célula tumoral una mayor capacidad de invasión. En carcinoma poco cohesivo se ve pérdida de expresión de membrana de E-cadherina. 

3. Citoqueratinas: Familia de proteínas estructurales citoplasmáticas presente en tumores epiteliales. Patrón de tinción citoplasmática. Positivo en los carcinomas poco cohesivos. 

4. Ki67 y p53 son proteínas intranucleares, cuya positividad en carcinoma poco cohesivo puede indicar un comportamiento más agresivo. 

3. Criterios para el diagnóstico histológico: El gold standar diagnóstico es patológico principalmente histológico. El criterio histológico es encontrar células epiteliales libres o poco cohesivas infiltrando el estroma.  

Cabe mencionar que en la última edición de la WHO (2019), no se indica el mínimo porcentaje de células poco cohesivas para su diagnóstico. Que se consideraba mayor a 50% en la primera edición. 

Así mismo se debe tener en cuenta que la diseminación tumoral, de este subtipo histológico, es mayor en las capas profundas, por lo que biopsias superficiales podrían ser insuficientes. 

4. Tipificación histológica:   

1. En el consenso de VERONA (Mariette et al) se propuso la siguiente clasificación para los carcinomas poco cohesivos basados en el porcentaje de células en anillo de sello (frente a la población poco cohesiva sin esta morfología): 

• Carcinoma tipo células en anillo de sello: 

Células en anillo de sello > 90% del tumor 

• Carcinoma combinado poco cohesivo NOS (no especificado) y células en anillo de sello: 

Células en anillo de sello entre 10 y 90% del tumor 

• Carcinoma poco cohesivo NOS: 

Células en anillo de sello <10% del tumor. 

2. El libro de la WHO 2019, divide a los carcinomas poco cohesivos (PCC) dependiendo de la morfología celular “predominante” (sin especificar puntos de corte porcentual) en: 

1. PCC tipo células en anillo de sello. 

2. PCC tipo sin células en anillo de sello (PCC-NOS). 

5. Gradación histológica: No se ha identificado un sistema de gradación para el carcinoma poco cohesivo. 

6. Estadiaje: se realiza de acuerdo al sistema de estadiaje de la AJCC (The American Joint Committee on Cancer) descrito en el apartado de adenocarcinoma gástrico. 

7. Diagnostico diferencial: 

1. Xantoma: Las células tumorales del PCC pueden asemejarse a los histiocitos del xantoma, sin embargo, estos últimos expresan CD68 y son PAS negativos. 

2. Células epiteliales reactivas esfaceladas: Pueden tener cambios atípicos y encontrarse individualizadas por lo que podrían asemejar a las células neoplásicas del PCC, sin embargo, a diferencia de estas mantienen la positividad de membrana de E-cadherina. 

3. Otras neoplasias metastásicas como carcinoma lobulillar de mama: Posee morfología de anillo de sello y es negativa también para E-cadherina. Pero a diferencia del PCC tipo anillo de sello, expresa GATA3 o receptor de estrógeno. 

8. Referencias: 

1. Mariette, C., Carneiro, F., Grabsch, H.I. et al. Consensus on the pathological definition and classification of poorly cohesive gastric carcinoma. Gastric Cancer 22, 1–9 (2019). https://doi.org/10.1007/s10120-018-0868-0 

2. WHO classification of Tumors Digestive system tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 2019.  

3. Park YS, Kook MC, Kim Bh, Lee HS, Kang DW, et al; The Gastrointestinal Pathology Study Group of the Korean Society of Pathologists. A standardized pathology report for gastric cancer: 2nd edition. J Pathol Transl Med. 2023;57(1):1-27. 

4. Koseki, Y., Hatakeyama, K., Terashima, M. et al. Molecular profile of poorly cohesive gastric carcinoma with special reference to survival. Gastric Cancer 26, 553–564 (2023). https://doi.org/10.1007/s10120-023-01390-5 

5. Drubay V, Nuytens F, Renaud F, Adenis A, Eveno C, Piessen G. Poorly cohesive cells gastric carcinoma including signet-ring cell cancer: Updated review of definition, classification and therapeutic management. World J Gastrointest Oncol. 2022 Aug 15;14(8):1406-1428. doi: 10.4251/wjgo.v14.i8.1406. PMID: 36160745; PMCID: PMC9412924. 

6. Kwon CH, Kim YK, Lee S, et al. Gastric poorly cohesive carcinoma: a correlative study of mutational signatures and prognostic significance based on histopathological subtypes. Histopathology. 2018;72(4):556-568. 

7. Altay SB, Akkurt G, Yılmaz N, Özdemir N. Clinicopathological Evaluation of Gastric Signet Ring Cell Carcinoma: Our Experience. Euroasian J Hepatogastroenterol. 2020 Jul-Dec;10(2):76-84. doi: 10.5005/jp-journals-10018-1325. PMID: 33511069; PMCID: PMC7801891. 

8. Di L, Wu X, Tuo B. Endoscopic and pathohistologic features of early gastric signet ring cell carcinoma presented as elevated type: A case report. Front Oncol. 2022 Dec 8;12:1015989. doi: 10.3389/fonc.2022.1015989. PMID: 36568238; PMCID: PMC9772830. 

9. Almeida PR, Ferreira VA, Santos CC, Rocha-Filho FD, Feitosa RR, Falcão EA, Cavada BK, Ribeiro RA. E-cadherin immunoexpression patterns in the characterisation of gastric carcinoma histotypes. J Clin Pathol. 2010 Jul;63(7):635-9. doi: 10.1136/jcp.2010.076026. PMID: 20591914. 

10. Altay SB, Akkurt G, Yılmaz N, Özdemir N. Clinicopathological Evaluation of Gastric Signet Ring Cell Carcinoma: Our Experience. Euroasian J Hepatogastroenterol. 2020 Jul-Dec;10(2):76-84. doi: 10.5005/jp-journals-10018-1325. PMID: 33511069; PMCID: PMC7801891. 

Tipo anillo de sello clásico

Tipo poco cohesivo no especificado sin anillo de sello