MELANOMA  ESOFAGICO: Es una patología neoplásica muy agresiva, producida por la transformación maligna de melanocitos. La presencia de melanocitos en esófago podría atribuirse a una migración aberrante de melanoblastos. La etiología en esófago, a diferencia de los melanomas cutáneos, no se asocia a la exposición a radiación ultravioleta, pero, se pueden presentar con mutaciones en BRAF, NRAS y KIT entre otras. Representan menos del 1% de las neoplasias del tracto gastrointestinal y entre el 0.1-0.8% de las neoplasias malignas en esófago. También llamado melanoma malingo primario de esófago. 

1. Endoscopía: 

1. Localización: se localiza preferentemente en esófago distal y medio. 

2. Aspecto: se puede presentar como: 

1. Lesiones tumorales endofíticas. 

2. Lesiones polipoides o nodulares 

3. Usualmente se identifica ulceración de la lesión pero puede verse la lesión cubierta por mucosa intacta. 

4. La mayoría de los casos (85%) se muestran como lesiones pigmentadas, el resto como amelanocíticas. 

5. Hasta un 13% de casos se presentan como lesiones múltiples. 

2. Microscopía: 

1. Arquitectura: crecimiento expansivo nodular o a modo de sábanas, de localización tanto en la mucosa como en la submucosa con grado variable de infiltración.  

2. Población neoplásica:  

1. Pueden mostrar una morfología de patrón: 

1. Epitelioide: presentan citoplasma poligonal. 

2. Fusiforme: menos frecuente. De aspecto ahusado.  

2. El núcleo de estas células es pleomórfico, con cromatina vesicular con patrón en “”pepeered moth” (cromatina aglomerada que se presenta como múltiples puntos oscuros en el núcleo similar al patrón de las alas de la polilla Biston betularia) y nucleolo eosinofílico prominente.  

3. La presencia de pigmento melánico (de color oscuro) es variable y puede no estar presente. 

3. Cambios de unión: definidos como melanocitos atípicos individuales o formando nidos de aspecto irregular, a nivel de la unión epitelial-estromal y/o con presencia de melanoma in situ.  

4. Ulceración frecuente. Presencia de necrosis variable. Actividad mitótica alta. 

5. Estroma compuesto por tejido conectivo con desmoplasia e infiltrado inflamatorio linfocítico subepitelial. 

6. Estudio inmunohistoquímico complementario:  

1. MelanA (o MART1): proteína específica del citoplasma de melanocitos. Su positividad es citoplásmica y nos ayuda a confirmar melanomas. 

2. HMB 45 (Human melanoma black): es un anticuerpo monoclonal que reconoce a la glicoproteína gp100. Su positividad es citoplásmica y es útil en la detección de melanomas amelanóticos. 

3. S100: familia de proteínas de unión de Ca2+intracelular. Muestra una tinción citoplasmática y nuclear. Los melanomas de esófago son positivos en la mayoría de los casos. 

4. MITF: es un regulador clave de la melanogénesis. Tiene un patrón de tinción nuclear. Expresión variable en los melanomas esofágicos. 

5. PNL-2: anticuerpo monoclonal que identifica antígenos de melanocitos de lesiones benignas y malignas. Los melanomas de esófago son positivos en la mayoría de casos. 

6. IGF1R: es una tirosin-quinasa transmembrana. Tiene un patrón de tinción de membrana y citoplasma. Expresado difusamente en la mayoría de los melanomas esofágicos. 

7. CD117 / KIT: es una proteína transmembrana (glicoproteína) que funciona como un receptor con actividad tirosin-quinasa. Su positividad es citoplásmica intensa y difusa, pero en ocasiones puede exhibir un patrón tipo dot o de membrana. En la mitad de los melanomas esofágicos muestran una inmunoreactividad variable, pudiendo ser intensa y difusa en algunos casos. 

8. Sox 10: es un factor de transcripción nuclear relacionado con el desarrollo de células de Schwann y melanocitos. Su positividad es nuclear. Los melanomas suelen ser positivos. 

9. Panqueratina: amilia de proteínas estructurales citoplasmáticas presente en tumores epiteliales. Patrón de tinción citoplasmático. Puede ser positivo en algunos casos de melanoma de esófago. Se ha reportado que s u coexpresión con vimentina se ha asociado a rápida progresión de la enfermedad. 

10. Tinciones negativas: CD34, DOG1 

3. Criterios para el diagnóstico histológico: el gold standard diagnóstico es histológico e inmunohistoquímico. 

1. No existe a la fecha un sistema unificado que nos indique cuáles o cuántas características histológicas son necesarias para el diagnóstico específico de melanoma de esófago, por lo que se emplean los criterios diagnósticos para melanoma primario de Allen y Spitz: 

1. Masa con características histológicas de melanoma que contenga melanina en su citoplasma. 

2. Epitelio adyacente con melanocitos. 

3. El tumor nace de un área con cambios de unión.  

2. Debido a que esta patología (especialmente las lesiones amelanocíticas) puede simular otros tipos de neoplasia de diferente estirpe. Es importante confirmar con el estudio inmunohistoquímico complementario. 

3. Descartar la presencia de melanoma sincrónico fuera del tracto digestivo. 

4. Tipificación histológica: no se han identificado sistemas de tipificación histológica para melanoma esofágico. 

5. Gradación histológica: no se ha identificado un sistema de gradación unificado para los melanomas gastrointestinales. 

6. Diagnóstico diferencial 

1. Melanoma metastásico: en la diferenciación de melanoma primario y metastásico, es de ayuda identificar la actividad melanocítica de unión es decir observar melanocitos en la unión epitelio-estroma y/ o un melanoma in situ en el epitelio escamoso adyacente, hallazgos que apoyan a la primera, mientras si se cuenta con información clínica de un melanoma ya diagnosticado, respalda al segundo. 

2. Melanosis esofágica: debido a que es una proliferación de melanocitos en el epitelio escamoso del esófago con acumulación de melanina en su pared, puede confundirse con melanoma, sin embargo, no exhibe atipia nuclear. Tener en cuenta que para algunos autores se consideraría una lesión preneoplásica al melanoma. 

7. Referencias 

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3. Stranks GJ, Mathai JT, Rowe-Jones DC. Primary malignant melanoma of the oesophagus: case report and review of surgical pathology. Gut. 1991;32:828–830. 

4. Cazzato G, Cascardi E, Colagrande A, Lettini T, Resta L, Bizzoca C, Arezzo F, Loizzi V, Dellino M, Cormio G, et al. The Thousand Faces of Malignant Melanoma: A Systematic Review of the Primary Malignant Melanoma of the Esophagus. Cancers. 2022; 14(15):3725. https://doi.org/10.3390/cancers14153725 

5. Sanchez AA, Wu TT, Prieto VG, Rashid A, Hamilton SR, Wang H. Comparison of primary and metastatic malignant melanoma of the esophagus: clinicopathologic review of 10 cases. Arch Pathol Lab Med. 2008 Oct;132(10):1623-9. doi: 10.5858/2008-132-1623-COPAMM. PMID: 18834221. 

6. Yu H, Huang XY, Li Y, Xie X, Zhou JL, Zhang LJ, Fu JH, Wang X. Primary malignant melanoma of the esophagus: a study of clinical features, pathology, management and prognosis. Dis Esophagus. 2011 Feb;24(2):109-13. doi: 10.1111/j.1442-2050.2010.01111.x. 

7. Heistein JB, Acharya U, Mukkamalla SKR. Malignant Melanoma. [Updated 2023 May 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470409/ 

8. Bisceglia M, Perri F, Tucci A, Tardio M, Panniello G, Vita G, Pasquinelli G. Primary malignant melanoma of the esophagus: a clinicopathologic study of a case with comprehensive literature review. Adv Anat Pathol. 2011 May;18(3):235-52. doi: 10.1097/PAP.0b013e318216b99b. PMID: 21490441. 

9. Agarwal S A, Gnanamoorthy K, K A, Athani AV. Esophageal Melanosis: An Unknown Entity. Cureus. 2022 Sep 12;14(9):e29064. doi: 10.7759/cureus.29064. PMID: 36249600; PMCID: PMC9554602.