CARCINOMA CON ESTROMA LINFOIDE Es una patología epitelial neoplásica invasiva en el estómago asociada principalmente a infección por Epstein-Barr virus (EBV) o a inestabilidad de microsatélite. Representa entre el 1-4% de los carcinomas gástricos. Suele tener mejor pronóstico y menor afección de ganglios linfáticos que otros subtipos, probablemente debido al gran infiltrado linfocítico del tumor. También llamado “carcinoma tipo linfoepitelioma” o “carcinoma medular”. 

1. Endoscopía: 

1. Localización: principalmente se localizan a nivel proximal del estómago (cardias, fondo/cuerpo). 

2. Aspecto: 

1. Las lesiones tempranas suelen presentarse deprimidas (tipo macroscópico 0-IIc) o elevadas (tipos 0-I o 0-IIa). Pueden ser múltiples. 

2. Las lesiones avanzadas suelen ser ulceradas (tipo macroscópico II) o ulcero-infiltrativas (tipo III). 

3. Ver clasificación macroscópica a detalle en apartado de adenocarcinoma. 

2. Microscopía: 

1. Arquitectura: sábanas irregulares, nidos o túbulos pobremente definidos, trabéculas o agregados sincitiales de crecimiento expansivo y bien circunscrito. 

En estadios tempranos pueden mostrar estructuras glandulares anastomosantes o ramificadas. 

2. Población neoplásica: con alta densidad de células neoplásicas de aspecto poligonal con membranas pobremente definidas, con núcleos grandes de cromatina abierta y 1 o varios nucleolos. 

3. Estroma: Usualmente con desmoplasia mínima. Característicamente se presenta una marcada infiltración tumoral y peritumoral de linfocitos. La mayoría de ellos CD8 positivos. Otros componentes son macrófagos, linfocitos B y células plasmáticas 

4. Estudios complementarios: 

1. PDL 1 (ligando de muerte programada 1): es una proteína que se expresa en las células tumorales ayudándoles a evitar la respuesta inmune antitumoral mediante el bloqueo de las proteínas de superficie reguladoras B7-1 y PD1. Su tinción es de membrana y puede estar presente tanto en las células tumorales (membrana) como en las células inmunes (membrana y citoplasma). En los carcinomas gástricos con estroma linfoide suele ser positivo, siendo más prominente en la periferia tumoral. 

2. LMP 1: es una proteína viral expresada en células infectadas por Epstein Barr virus. Su positividad es de membrana o citoplásmica. En carcinomas gástricos con estroma linfoide suele ser negativo. 

3. MLH1, MSH2, MSH6, PMS2: son proteínas reparadoras de genes, expresadas normalmente en todas las células. Su negatividad sugiere inestabilidad microsatélite. Tiene patrón de tinción nuclear. En carcinomas gástricos con estroma linfoide suelen mostrar pérdidas de tinción combinadas: MSH2/MSH6 (-) o MLH1/PMS2 (-). 

4. HER-2: es un receptor de superficie celular implicado en el crecimiento celular normal, codificado por ERBB2. Cuya amplificación y sobreexpresión conducen a la génesis tumoral. Se considera positiva una marcación intensa, completa, basolateral o lateral a nivel de la membrana en más del 10% de células tumorales. Negativo en los carcinomas gástricos con estroma linfoide.  

5. CD3: Es una proteína de membrana celular positivo en la mayoría de células T y neoplasias derivadas de estas con excepción de Linfoma anaplásico de células grandes y linfomas/leucemia de céulas natural killer T. Positividad de membrana. Positivo en linfocitos que acompañan esta neoplasia. 

6. CD8: Glicoproteína de superficie celular. Marca células T citotóxicas. Tiene un patrón de tinción de membrana. Los linfocitos del carcinoma gástrico con estroma linfoide son predominantemente citotóxicas. 

7. Hibridación in situ para ARN codificado por EBV (EBER): considerado como positivo; una señal fuerte en los núcleos de células tumorales con señales negativas de los linfocitos periféricos y del tejido normal. 

3. Criterios para el diagnóstico histológico: el gold standard diagnóstico es histológico. Sin embargo, los criterios diagnósticos no han sido estandarizados, pero en general se debería considerar el diagnóstico si se identifica: 

1. La presencia de sincitios tumorales con las características citológicas antes descritas. 

2. Estroma con extensa infiltración linfocítica. 

4. Gradación histológica: No se ha identificado un sistema de gradación para el carcinoma gástrico con estroma linfoide. 

5. Tipificación: algunos autores subdividen a los carcinomas gástricos con estroma linfoide con relación a las características moleculares que presentan identificando: 

1. Carcinomas gástricos con estroma linfoide asociado a inestabilidad de microsatelite. 

2. Carcinomas gástricos con estroma linfoide asociado a Epstein Barr virus. 

3. Carcinomas gástricos con estroma linfoide sin positividad para EBV ni inestabilidad de microsatélites. 

4. Cabe destacar que estos subtipos son histológicamente iguales, salvo por la diferenciación glandular que suele ser mayor en el último. 

6. Estadiaje: se realiza de acuerdo al sistema de estadiaje de la AJCC (The American Joint Committee on Cancer) descrito en el apartado de adenocarcinoma gástrico. 

7. Referencias: 

1. Hissong E, Ramrattan G, Zhang P, Zhou XK, Young G, Klimstra DS, Shia J, Fernandes H, Yantiss RK. Gastric Carcinomas With Lymphoid Stroma: An Evaluation of the Histopathologic and Molecular Features. Am J Surg Pathol. 2018 Apr;42(4):453-462. doi: 10.1097/PAS.0000000000001018. PMID: 29438172.  

2. WHO classification of Tumors Digestive system tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 2019.  

3. Park YS, Kook MC, Kim Bh, Lee HS, Kang DW, et al; The Gastrointestinal Pathology Study Group of the Korean Society of Pathologists. A standardized pathology report for gastric cancer: 2nd edition. J Pathol Transl Med. 2023;57(1):1-27.  

4. Shin, D.H., Kim, G.H., Lee, B.E. et al. Clinicopathologic features of early gastric carcinoma with lymphoid stroma and feasibility of endoscopic submucosal dissection. Surg Endosc 31, 4156–4164 (2017). https://doi.org/10.1007/s00464-017-5470-8 

5. Huh CW, Jung DH, Kim H, Kim H, Youn YH, Park H, Kim JW, Choi SH, Noh SH, Kim JH. Clinicopathologic features of gastric carcinoma with lymphoid stroma in early gastric cancer. J Surg Oncol. 2016 Nov;114(6):769-772. doi: 10.1002/jso.24385. Epub 2016 Jul 22. PMID: 27450278. 

6. Iwasaki, K., Suda, T., Takano, Y. et al. Postoperative outcomes of gastric carcinoma with lymphoid stroma. World J Surg Onc 18, 102 (2020). https://doi.org/10.1186/s12957-020-01878-9