ENTERITIS CMV

ENTERITIS POR CITOMEGALOVIRUS (CMV): Es una patología inflamatoria asociada a infección viral por CMV del colon, usualmente favorecida por inmunosupresión. De manera particular, el CMV es considerado uno de los patógenos más frecuentes que afectan  a pacientes con transplantes de órganos sólidos. 

1. Endoscopia: 

1. Localización: El colon es el lugar más común de afección por CMV en el tracto gastrointestinal. El intestino delgado se afecta entre un 2-27% de casos, preferentemente a nivel de íleon terminal, con escasos casos descritos en duodeno y menos aún en yeyuno.  

2. Aspecto: los hallazgos endoscópicos pueden ser variables pudiendo encontrarse: eritema, erosiones, úlceras bien definidas tipo “punch out”, formación pseudotumoral y en algunos casos perforación intestinal. La mucosa puede verse también granular o incluso friable. Aunque en ocasiones puede verse normal. 

2. Microscopía. Histológicamente se caracteriza por: 

1. Arquitectura: Alteración de la arquitectura debido a áreas bien delimitadas de pérdida de vellosidades y criptas, reemplazadas por tejido de granulación. Puede verse también ramificación de criptas. Pero en ocasiones la arquitectura puede estar preservada. 

2. Cambios epiteliales: puede presentar daño reactivo focal, en otros casos erosión o ulceración de la mucosa. En casos asociados a rechazo de trasplante podrían encontrarse incremento de cuerpos apoptóticos a nivel de criptas. 

3. Infiltrado inflamatorio: Incrementado a nivel de lámina propia, suele ser mixto, con agregados de neutrófilos rodeando las células con cambios citopáticos, células plasmáticas e histiocitos. En ocasiones se puede ver un predominio de células mononucleares compuesto por linfocitos activados y células plasmáticas. Los eosinófilos no suelen ser prominentes. 

4. Los cambios citopáticos pueden identificarse en los núcleos y citoplasma de fibroblastos, células epiteliales y células endoteliales. Los cambios citopáticos incluyen:    

1. Las células citomegálicas suelen ser de 2 a 4 veces más grandes que las células que las rodean (25-35 μm). 

2. Presencia de inclusión intranuclear basofílica (8-10 μm) de localización excéntrica, en ocasiones rodeada por un halo claro que le otorga una apariencia de “ojo de buho”, denominados cuerpos de Cowdry tipo B (Cowdry tipo A: inclusiones eosinofílicas; Cowdry tipo B: inclusiones basofílicas). Estas células muestran también membrana nuclear engrosada. 

3. Binucleación. 

4. Inclusiones citoplásmicas granulares, mal definidas y anfofílicas.   

5. Estudio histoquímico e inmunohistoquímico complementario: 

1. Histoquímica: tinciones como PAS (ácido peryódico de Schiff) o GMS (plata metanamina de Gomori) permiten resaltar las inclusiones intracitoplasmáticas. 

2. Inmunohistoquímica para CMV es de utilidad porque puede identificar células infectadas que no presentan los cambios citopáticos característicos. El marcador utilizado es generalmente de tipo policlonal y se considera positivo al resaltar las inclusiones intranucleares del CMV. 

3. Criterios para el diagnóstico patológico: El gold standard diagnóstico aceptado para ileitis por CMV, es la tinción de inmunohistoquímica en preparados histológicos. Sin embargo, se ha visto que la sensibilidad y especificidad de PCR para CMV en plasma y preparados histológicos es mayor. Para plantear el diagnóstico de enteritis por CMV en el reporte de patología, el criterio histológico fundamental, es la identificación de los cambios citopáticos descritos y si la evaluación histológica no es contundente puede requerirse el estudio de inmunohistoquímica complementario. Todo ello en relación a los datos clínico-endoscópicos del paciente. No se cuenta actualmente con un score que precise cuántos ni cuáles cambios citopáticos son suficientes para el diagnóstico. Por lo que, depende de la experiencia y subjetividad del patólogo a cargo del estudio. 

4. Diagnóstico diferencial: 

1. Gastroenteritis por adenovirus: Usualmente compromete células epiteliales superficiales, presentando inclusiones nucleares anfofílicas en vidrio esmerilado. 

2. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): No se identifican inclusiones virales descritas previamente ni positividad de IHQ para CMV. Cabe resaltar que ambas patologías pueden coexistir, o la enteritis por CMV puede presentarse previo a la EII. 

5. Referencias: 

1. Talmon GA. Histologic features of cytomegalovirus enteritis in small bowel allografts. Transplant Proc. 2010 Sep;42(7):2671-5. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.04.059. PMID: 20832567. 

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9. Hazır-Konya H, Avkan-Oğuz V, Akpınar H, Sağol Ö, Sayıner A. Investigation of Cytomegalovirus in Intestinal Tissue in a Country With High CMV Seroprevalence. Turk J Gastroenterol. 2021 Feb;32(2):123-132. doi: 10.5152/tjg.2021.191008. PMID: 33960935; PMCID: PMC8975519. 

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11. Azer SA, Limaiem F. Cytomegalovirus Colitis. [Updated 2023 Mar 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542231/