ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG (HD): Es un defecto congénito no neoplásico, caracterizado por la falta de células ganglionares (aganglionosis) en el plexo mioentérico de Auerbach y submucoso de Meissner, de la parte distal del intestino grueso. Se debería sospechar en un neonato sin pasaje de meconio dentro de las primeras 24 horas de vida. Tiene una prevalencia de 1-1.63 por 10000 nacidos vivos, siendo más frecuente en hombres y en niños con otras patologías en especial síndrome de Down. La etiología aun no esta esclarecida totalmente, pero estaría en relación a una disrupción en el proceso de migración y diferenciación de células de la cresta neural al nivel del sistema nervioso entérico, que está bajo el control del gen RET y sus ligandos (que ocurriría entre las semanas 4-12 del embarazo), causando la ausencia total de células ganglionares en los plexos nerviosos. 

1. Macroscopía:  

1. Localización: El 80% de casos se localiza en recto-sigmoides aunque en ocasiones puede tener una extensión proximal variable. 

2. Aspecto macroscópico: Tipicamente se observan 2 áreas bien definidas: 

1. El recto-sigmoides se observa estrecho, hipertónico y aperistáltico. 

2. El segmento proximal a la obstrucción se observa dilatado. 

2. Microscopía:  

1. Arquitectura : La arquitectura de la pared intestinal usualmente está preservada. 

2. La submucosa carece de células ganglionares. Las células ganglionares son poligonales con abundante citoplasma fibrilar eosinofílico, núcleo redondo, excéntrico y nucléolo prominente, con palidez perinuclear y cromatina periférica. Aunque en neonatos se pueden presentar algunas células ganglionares muy pequeñas (con escaso citoplasma, cromatina punteada y nucléolo inconspicuo) y usualmente inmaduras (displásicas) que pueden generar problemas para diferenciarse de células endoteliales y fibroblastos. Usualmente las células ganglionares están agrupadas y en contacto con neurópilo (neuritas y glias) 

3. En HD los nervios extrínsecos de ganglios autonómicos pélvicos ascienden por el tejido conectivo perirrectal y plexos mientéricos aglanglionicos y penetran la muscularis interna hasta alcanzar la submucosa y mucosa en donde pueden verse hipertróficos y tienen propiedades estructurales de nervios periféricos no entéricos como presencia de perineuro positivo para GLUT1, ocasionales fibras milinizadas colágeno endoneural. Estos nervios hipertróficos tienen un mayor tamaño en el recto distal, disminuyendo de diámetro conforme se aleja del recto, este dato es importante pues esta característica (hipertrofia de nervios en mucosa y submucosa) solo tendrá validez de identificarse en recto; teniendo en cuenta que puede no presentarse en los casos de aganglionosis de segmento largo. En infantes menores de 6 meses el diámetro normal de los nervios en submucosa es generalmente menor a 40um, este diámetro incrementa con la edad. 

4.  La capa muscular puede verse engrosada, hipertrófica, adelgazada o incluso podría tener actividad mitótica. El plexo mioenterico característicamente esta desprovisto de células ganglionares, pudiendo encontrarse fibrosis a ese nivel. 

5. Infiltrado inflamatorio debido a obstrucción crónica. En ocasiones puede verse inflamación eosinofílica adyacente a la muscularis propia. Además se puede presentar una Enterocolitis Asociada a Enfermedad de Hirschsprung, que puede verse a manera de parches multifocales, a nivel tanto de intestino con y sin células ganglionares, esta patología puede llegar a ser fatal si no se trata a tiempo. 

6. Zona de transición es el segmento intestinal, inmediatamente proximal al segmento sin células ganglionares, que se encuentra anormalmente inervado. Su importancia radica, en que si no es extirpado, podría conllevar a la persistencia de síntomas obstructivos posteriores a la cirugía de pacientes con HD. Su diagnóstico requiere al menos una de las siguientes características histológicas: aganglionosis circunferencial parcial, hipocanglionosis mioentérica e hipertrofia de nervios en submucosa. 

7. Estudio complementario de histoquímica e inmunohistoquímica: 

1. Acetilcolinesterasa (AChE): Es una prueba de histoquímica que se realiza sobre tejido congelado pues su actividad enzimática se pierde en los tejidos fijados en formol y embebidos en parafina. AChE resalta nervios colinérgicos extrínsecos, que son más gruesos y numerosos en la submucosa de intestinos agangliónicos, por lo que la hiperactividad de AChE es patognomónica de Enfermedad de Hirschsprung. Cabe resaltar que los tejidos intestinales normalmente inervados no tiñen con AChE. 

2. Diff-Quik: Las células ganglionares se tiñen de un color celeste a nivel del citoplasma, es útil ya que se puede emplear también en tejidos congelados. 

8. Estudio complementario de inmunohistoquímica: 

1. Calretinina: Es una proteína fijadora de calcio expresada en la mayoría de células ganglionares de submucosa y en una menor proporción en células ganglionares mientéricas. Resalta el pericarion neuronal y los procesos de nervios y es un marcador de inervación mucosa intrínseca. Su completa ausencia en la mucosa es un hallazgo específico y sensible de Enfermedad de Hirschsprung. Dado que la submucosa puede tener nervios extrínsecos inmunoreactivos a Calretinina, su marcación será un hallazgo diagnóstico limitado a la mucosa. Así mismo, se debe tener en cuenta que la Calretinina se expresa en mastocitos. 

2. Transportador de colina (ChT): Se ha propuesto como alternativa a la histoquímica AChE, pues se puede realizar en tejidos fijados en formol y embebidos en parafina. Similar a la enzima de histoqímica AChE, resalta nervios anormales en la mucosa de segmentos intestinales aganglionares. 

3. S100: Familia de proteínas de unión de Ca2+intracelular. Se encuentra en melanoma, tumores de la vaina nerviosa, sarcoma de células claras de tejido blando, varios tumores histiocíticos, tumores gliales y tumores mioepiteliales. Ayuda en el diagnóstico de tumores de origen desconocido y para mostrar compromiso de la vaina nerviosa. Muestra una tinción citoplasmática y nuclear. Resalta la presencia de células ganglionares y de Schwann 

4. NSE (Enolasa neuronal específica): Enzima citoplasmática expresada por células neuroendocrinas y tumores, incluidos tumores neuroendocrinos poco diferenciados, que suelen ser negativos para otros marcadores neuroendocrinos. Tiene un patrón de marcación citoplasmático. Permite la identificación de células ganglionares de manera fácil, incluyendo aquellas pequeñas e inmaduras. 

5. GLUT-1 (Transportador de glucosa - 1): es una proteína integral de tipo III con 12 segmentos hidrofóbicos, cada uno de los cuales se cree que forma una hélice que atraviesa la membrana. Facilita el transporte de glucosa a través de las membranas plasmáticas de las células de mamíferos. Es responsable del bajo nivel de captación de glucosa basal necesaria para mantener la respiración en todas las células. GLUT1 también es un receptor importante para la absorción de vitamina C y glucosa. El anticuerpo GLUT1 se expresa en niveles variables en muchos tejidos humanos. La sobreexpresión de GLUT1 se ha relacionado con la progresión tumoral o la mala supervivencia de pacientes con carcinomas de colon, mama, cuello uterino, pulmón, vejiga y mesotelioma. Patrón de tinción de membrana. En enfermedad de Hirschsprung facilita la evaluación de grosor y densidad de fibras nerviosas en submucosa con un promiente perineuro (teniendo en consideración que casi no muestra tinción en tejidos normales). 

3. Criterios diagnósticos:  El diagnóstico de Hirschsprung es histológico y requiere 

1. En biopsias: Corroborar que la muestra sea adecuada. La  muestra puede obtenerse por biopsia por succión o biopsia transmural. La biopsia por succión solo alcanza a la submucosa pero tiene menos complicaciones. Por el contrario, la biopsia transmural contiene el plexo Mientérico de Auerbach pero presenta complicaciones como perforación. La muestra debe ser tomada 2 cm por encima de la línea pectínea (ya que por debajo de esta, fisiológicamente, se puede encontrar hipoganglionosis e hiperplasia de fibras nerviosas). La biopsia de succión debe medir al menos 3mm y debe contener todo el espesor de la mucosa y al menos la tercera parte del espécimen debe corresponder a submucosa. El criterio diagnóstico básico para HD es la ausencia de células ganglionares en la submucosa o de plexos mientéricos que puede realizarse por histología y estudios complementarios (Como Calretinina, de hecho el Comité Internaciónal de Gastroenterología introdujo la pérdida de expresión de calretinina como un criterio diagnóstico para HD). Otro criterio diagnóstico importante es la presencia de hipertrofia de fibras nerviosas en submucosa. 

2. El examen de los especímenes quirúrgicos tendrán tres objetivos fundamentales: Confirmar la aganglionosis, excluir la presencia de zona de transición en el margen proximal y describir la longitud aproximada de la aganglionosis. Para lo que deberán realizarse cortes transversos al eje longitudinal del segmento intestinal incluyendo los márgenes quirúrgicos (proximal y distal) 

4. Tipos histológicos: La enfermedad de Hirschsprung se clasifica dependiendo de la extensión del área de aganglionosis en: 

1. HD con segmento agangliónico corto: Es la forma más común de HD, representando entre el 75 a 80% de casos, e incluyela parte distal del colon sigmoides y el recto. 

2. HD de segmento agangliónico largo: Representa en 10% de los casos; compromete el recto, sigmoides y el segmento colónico hasta la flexura esplénica. 

3. HD con aganglionosis colónica total: Se presenta en 5% de los casos. Comprometiendo todo el marco colónico. 

4. HD de segmento ultra corto: Es la forma más recientemente descrita, en la que la sección agangliónica es muy corta, limitada de 2 a 3cm del segmento más distal del recto. 

5. Diagnóstico diferencial: 

1. Displasia neuronal intestinal: Caracterizada por plexos submucosos anormalmente hiperplásicos y actividad de AChE realzada a nivel perivascular en la submucosa, otros hallazgos posibles incluyen células ganglionares heterotópicas anormalmente resaltadas con AChE en lámina própia y en la capa circular de la muscular. 

2. Hipoganglionosis aislada: Es una causa infrecuente de defectos de inervación intestinal caracterizada por pequeños y aisladas células ganglionare mientéricas. Puede confundirse con HD basado en el estudio de IHQ. Esta patología suele presentarse en pacientes con mayor edad. Requerirá un estudio muy cuidadoso del tejido para realizar el diagnóstico, cabe destacar la ausencia o baja actividad de acetilcolinesterasa en la lámina propia e hipertrofia de la muscularis mucosae en esta patología. 

6. Referencias: 

1. Hwang S, Kapur RP. Advances and Pitfalls in the Diagnosis of Hirschsprung Disease. Surg Pathol Clin. 2020 Dec;13(4):567-579. doi: 10.1016/j.path.2020.07.001. Epub 2020 Oct 9. PMID: 33183721.  

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5. Kroll-Wheeler L, Wilson AM. Educational Case: Hirschsprung Disease. Acad Pathol. 2019 Dec 13;6:2374289519893088. doi: 10.1177/2374289519893088. PMID: 31858020; PMCID: PMC6913048.  

6. Bachmann L, Besendörfer M, Carbon R, Lux P, Agaimy A, Hartmann A, Rau TT. Immunohistochemical panel for the diagnosis of Hirschsprung's disease using antibodies to MAP2, calretinin, GLUT1 and S100. Histopathology. 2015 May;66(6):824-35. doi: 10.1111/his.12527. Epub 2015 Jan 30. PMID: 25123159. 

7. Qadir I, Salick MM, Barakzai A, Zafar H. Isolated adult hypoganglionosis presenting as sigmoid volvulus: a case report. J Med Case Rep. 2011 Sep 8;5:445. doi: 10.1186/1752-1947-5-445. PMID: 21902826; PMCID: PMC3179760.