ADENOMA CONVENCIONAL DE COLON Y RECTO: es una patología neoplásica premaligna, compuesta por un epitelio con cambios displásicos con riesgo de evolucionar a un adenocarcinoma. Se han descrito múltiples mutaciones asociadas a su desarrollo, entre las más frecuentes se encuentran las mutaciones en el gen APC, KRAS, SMAD4 y TP53. Pueden surgir de novo o asociadas a síndromes como Lynch vinculado a mutaciones en MLH1 (o MSH2 o MSH6) o a síndrome de poliposis adenomatosa familiar vinculado a mutaciones APC. La prevalencia de los adenomas colorectales incrementa con la edad de 14-20% en menores de 54 años y hasta 33-52% en mayores de 75 años. 

1. Endoscopia: 

1. Localización: puede localizarse a cualquier nivel de colon-recto. Pero se han descrito con más frecuencia en la región de recto-sigmoides. 

2. Aspecto: 

1. Pueden presentarse como lesiones pedunculadas, sésiles protuberantes, ligeramente elevadas o deprimidas (París 0-Ip, 0-Is, 0-IIa o 0-IIc respectivamente.) 

2. Usualmente son lesiones únicas, pero pueden ser múltiples en casos asociados a síndromes. 

3. Tienen un tamaño variable (usualmente entre 5-20 cm), tener en cuenta que mientras más grande la lesión, mayor es el riesgo de coexistir con un carcinoma. 

2. Microscopía: de acuerdo al subtipo pueden mostrar características histológicas distintas como se señala a continuación: 

1. Adenomas tubulares: 

1. Arquitectura: criptas con arquitectura relativamente preservada, con criptas alargadas e incremento de glándulas. 

2. Población celular: compuesta por células agrandadas con núcleo hipercromático con grados variables de estratificación y pérdida de polaridad. El número de células caliciformes y enterocitos usualmente se encuentra disminuido. 

3. Se puede encontrar un componente velloso menor a 25%. 

2. Adenomas vellosos: 

1. Arquitectura: compuesto por estructuras vellositarias similares a vellosidades de intestino delgado en más del 75% de la lesión. 

2. Población celular: 

3. Adenomas túbulovellosos: muestra un componente velloso entre el 25-75% de la lesión 

4. Otros subtipos morfológicos infrecuentes de adenomas colorectales: 

1. Subtipo rico en células de Paneth: con presencia de abundantes células de Paneth (células piramidales con citoplasma abundante eosinofílico con gránulos apicales y núcleo basal) que se distribuyen de manera aleatoria. Usualmente presentes en adenomas de bajo grado. 

2. Subtipo con componente escamoso: consiste en nidos de células escamosas pequeñas asociados a glándulas adenomatosas, por lo general no muestran perlas de queratina ni puentes intercelulares. Se disponen en las bases de las criptas adenomatosas. El componente escamoso suele ser CK5/6 positivo, p63 negativo y expresar β-catenina nuclear y citoplasmática. 

3. Con metaplasia de células claras: estas células serían enterocitos con citoplasma vacuolado o espumoso con un núcleo picnótico sin nucleolo prominente que se disponen en la región superficial del adenoma son PAS/Alcian blue negativas pues no acumulan mucina, pero expresan CK20, CDX2 y CEA. 

4. Con células tipo anillo de sello: que son en realidad células caliciformes modificadas con una forma redondeada y núcleo que impresiona estar comprimido hacia la periferie, pero que no muestra atipia. Estas células se encuentran en la superficie de la mucosa o de las criptas y son positivas para PAS y tienen un índice de proliferación con Ki-67 bajo. 

5. Integridad de la membrana basal en todos los tipos descritos. 

6. Estroma puede presentar infiltrado inflamatorio mixto. Los adenomas más grandes y pediculados pueden contener submucosa que típicamente está constituida por tejido conectivo laxo. Ocasionalmente puede observarse el fenómeno de pseudoinvasión la cual consiste en la presencia de glándulas adenomatosas herniadas en submucosa. 

3. Criterios para el diagnóstico: El gold standard diagnóstico es histológico. Para ello se requiere encontrar una lesión con displasia (citológica y arquitectural) que no disrumpe la membrana basal. 

4. Tipificación histológica: 

1. Adenoma Tubular: es el tipo más común. Contiene menos del 25% de componente velloso en el espécimen. 

2. Adenomas Vellosos: componente velloso mayor al 75% de la lesión. 

3. Adenomas Túbulovellosos: componente velloso entre 25-75% de la lesión. En general, mientras más grande el adenoma mayor posibilidad de tener características vellosas. 

4. Otros subtipos morfológicos infrecuentes de adenomas colorectales: 

1. Subtipo rico en células de Paneth: más común en adenomas proximales. Se ha reportado que su presencia disminuiría el riesgo de desarrollar adenomas avanzados o carcinoma colo-rectal. 

2. Subtipo con componente escamoso: puede mostrar mórulas o metaplasia escamosa con queratinización. No afecta la gradación del pólipo. 

3. Con metaplasia de células claras: también llamado con cambios de células claras. Mayor en colon distal y recto. No se han descrito implicaciones clínicas con su hallazgo. 

4. Con células tipo anillo de sello: hallazgo infrecuente, sin implicaciones clínicas, pero importante pues puede conducir a un error de diagnóstico. 

5. Adenoma avanzado es un término empleado para adenomas con alto riesgo de lesiones sincrónicas o metacrónicas, comprende: 

1. Adenomas con un tamaño >10 mm 

2. Arquitectura vellosa o túbulovellosa. 

3. Alto grado de displasia o adenocarcinoma intramucoso. 

5. Gradación histológica:  

1. Displasia de bajo grado: Se caracteriza por presentar núcleos hipercromáticos que conservan su polaridad, con leve a moderado pleomorfismo con discreta alteración de la arquitectura (ramificación y dilatación). 

2. Displasia de alto grado: caracterizada por una mayor complejidad de la arquitectura glandular que pueden mostrarse con apiñamiento, irregularidad, formación de estructuras cribiformes (en al menos dos glándulas) y necrosis intraluminal. A su vez la atipia citológica es mayor y comprende marcada pérdida de la polaridad, núcleos grandes con nucleolo prominente y usualmente mitosis atípicas. A mayor tamaño del pólipo (>1cm) mayor la probabilidad de tener una displasia de alto grado. 

3. Por el momento se carece de un score histológico que de manera objetiva permita determinar cuándo una displasia es de alto o bajo grado. 

6. Clasificación de Vienna. es un sistema desarrollado en el año 2000 para unificar criterios entre patólogos en la clasificación de neoplasias gastrointestinales. (Ver Tabla 2)

7. Nivel de extensión: de recibir una polipectomía, se puede definir el nivel de extensión de la lesión para las lesiones polipoides empleando el sistema de clasificación de Haggitt, los adenomas corresponderán al nivel 0, la infiltración a submucosa dentro del pólipo corresponde a los pólipos malignos colorectales. No existe un sistema de clasificación que mida el grado de extensión dentro del pólipo sésil que incluya lesiones por encima de la muscularis mucosae, sin embargo, para los pólipos sésiles que infiltran submucosa se puede emplear el sistema propuesto por Kikuchi. (Ver Tablas 3 y 4)

8. DIagnóstico diferencial:  

1. Atipia regenerativa: puede generar confusión con displasia de bajo grado debido a las características citológicas de ambos. Sin embargo, las células reactivas suelen tener núcleos más pequeños con orientación basal y mayor cantidad de citoplasma. 

2. Adenoma aserrado tradicional: muestra núcleos elongados que pueden asemejarse a los de los adenomas, pero además exhiben una superficie aserrada y presencia de criptas ectópicas. 

Referencias 

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3. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc. 2003 Dec;58(6 Suppl):S3-43. doi: 10.1016/s0016-5107(03)02159-x. PMID: 14652541. 

4. Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology. 1985 Aug;89(2):328-36. doi: 10.1016/0016-5085(85)90333-6. PMID: 4007423. 

5. Kikuchi R, Takano M, Takagi K, Fujimoto N, Nozaki R, Fujiyoshi T, Uchida Y. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum. 1995 Dec;38(12):1286-95. doi: 10.1007/BF02049154. PMID: 7497841. 

6. Dabir, PD, van der Post, RS & Nagtegaal, ID. (2021) Histopathology 78, 348–357. https://doi.org/10.1111/his.14263 Incidental morphological findings in colorectal adenomas 

7. Arévalo F, Aragón V, Alva J, Perez Narrea M, Cerrillo G, Montes P et al . Pólipos colorectales: actualización en el diagnóstico. Rev. gastroenterol. Perú  [Internet]. 2012  Abr;  32( 2 ): 123-133. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292012000200002&lng=es. 

8. Konishi F, Morson BC. Pathology of colorectal adenomas: a colonoscopic survey. J Clin Pathol. 1982 Aug;35(8):830-41. doi: 10.1136/jcp.35.8.830. PMID: 7107955; PMCID: PMC497798. 

9. Salmo E, Haboubi N. Adenoma and malignant colorectal polyp: pathological considerations and clinical applications. EMJ Gastroenterol. 2018; 7 (1): 92-102 

ADENOMAS TUBULARES

ADENOMA  VELLOSO

ADENOMA ASERRADO