GASTROPATIA REACTIVA
GASTROPATIA REACTIVA Es una patología definida como la convergencia de cambios endoscópicos e histológicos de la mucosa gástrica ocasionados por el daño producido por la acción de agentes químicos, como el reflujo biliar, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o el etanol. También es llamada “gastritis química”, “gastritis reactiva” o “Gastritis tipo C”
Endoscopía
Localización: se localiza principalmente en antro y píloro. En cuerpo en pacientes gastrectomizados.
Aspecto: Se presenta como
Mucosa hiperémica.
Mucosa con erosiones con focos de hemorragia.
Pliegues engrosados
Ocasionalmente, se observa Tinción biliar en la mucosa.
Microscopía:
Arquitectura: Hiperplasia foveolar, se presenta con foveolas alargadas y tortuosas en forma de “sacacorcho”. Puede verse hiperplasia glandular, principalmente de glándulas pilóricas, algunas de aspecto dilatado. La atrofia glandular puede verse en focos pequeños asociados a áreas de reparación de úlceras.
Cambios epiteliales:
Las células foveolares hiperplásicas pueden mostrar núcleos hipercromáticos e incremento de la actividad mitótica; así como depleción de mucina, citoplasma cúbico e incremento de la relación núcleo/citoplasma. Ocasionalmente el daño epitelial conduce a erosiones cubiertas por fibrina. Y en algunos casos puede presentarse con úlceras.
Puede coexistir metaplasia intestinal en algunos casos, pero esta suele ser focal.
La mucosa gástrica de cuerpo puede presentar cambios hiperplásicos glandulares como resultado del consumo simultáneo y sostenido de IBPs y AINES en algunos pacientes.
Estroma: presenta
Edema.
Congestión y/o dilatación de capilares en espacios interfoveolares.
Hiperplasia fibromuscular: De manera normal las fibras musculares se encuentran confinadas a la muscularis mucosae (paralelas a la superficie mucosa). En los casos de GR, se pueden identificar grupos de fibras musculares (en grado variable) perpendiculares a la superficie mucosa, a nivel interfoveolar.
Inflamación :Infiltrado inflamatorio leve o incluso ausente en lámina propia.
Linfocitos y células plasmáticas escasos.
Los neutrófilos pueden estar presentes en áreas subyacentes a erosiones
Eosinófilos no son característicos, pero pueden estar presentes.
Los Folículos linfoides no son una característica de la GR.
Estudio complementario de inmunohistoquímica:
MUC5AC: Es una glucoproteína que se expresa fuertemente en el citoplasma de células del epitelio foveolar y mucinosas de la zona del cuello de la mucosa gástrica. En GR, pueden mostrar una expresión aberrante, tiñendo las glándulas pilóricas profundas
MUC6: Es una glicoproteína. Su marcación positiva es citoplásmica y nos indica diferenciación de glándulas pilóricas. En GR, pueden mostrar una expresión aberrante en parches a nivel superficial, en el epitelio foveolar, este hallazgo estaría más asociado a reflujo biliar que a AINES. Así mismo puede identificarse una coexpresión aberrante de MUC6 y MUC5AC.
MUC1: Es una mucina transmembrana que se expresa normalmente en el epitelio foveolar y en las células mucosas del cuello. Su marcación positiva es de membrana. En GR puede verse una pérdida de tinción, completa o en parches del MUC1.
Criterios para el diagnóstico patológico. El diagnóstico se basa en una combinación de hallazgos endoscópicos y microscópicos. Para proponer el diagnóstico de gastropatía reactiva en el informe de patología se requiere:
Verificar un cuadro clínico-endoscópico compatible.
Identificar las características histológicas descritas. Para plantear el diagnóstico puede usarse el score histológico diseñado por Dixon et al, el cual considera los siguientes criterios: Ver Tabla 1.
Según este score, se puede sugerir un diagnóstico de gastropatía reactiva cuando se encuentren grados severos de “hiperplasia foveolar, dilatación capilar con congestión, y edema en lámina propia sin incremento de células inflamatorias”, es decir aquellos casos que tengan un score mayor a 10.
Otros estudios excluyen, del score Dixon, a la inflamación dando 8 como score para el diagnóstico histológico. Implicando una mayor importancia a la hiperplasia foveolar y de músculo liso y a la vasodilatación y congestión capilar.
Para otros autores, la clave para el diagnóstico será la hiperplasia foveolar con alargamiento y apariencia de “sacacorcho” de las foveolas gástricas.
Sistemas de gradación histológico: No hemos hallado sistema de gradación histológica de la gastropatía reactiva.
Tipificación histológica: No hemos encontrado sistemas histológicos que clasifiquen o tipifiquen a la gastropatía reactiva.
Diagnóstico diferencial histológico
Gastropatía antral vascular reactiva (GAVE): Puede tener cambios foveolares similares a GR. Pero a diferencia de esta puede presentar microtrombos de fibrina intravascular y fibrohialinosis rodeando los capilares. Sin embargo, la diferenciación es principalmente clínica endoscópica.
Mucosa normal: la GR puede ser confundida con mucosa normal por la escasa respuesta inflamatoria. No obstante, la mucosa normal no debe contener hiperplasia fibromuscular ni daño epitelial.
Cambios displásicos: En ausencia de células inflamatorias, la hiperplasia foveolar asociada a los cambios epiteliales regenerativos de la GR, pueden ser confundidos con displasia de bajo grado. Se diferencian en el tamaño del citoplasma de las células foveolares , que es cúbico en los cambios regenerativos y columnar en los displásicos. También la localización de la expresión del ki67 puede ayudar a diferenciarlos, ya que no se expresa en el epitelio de superficie en la GR mientras que si lo hace en los cambios displásicos.
Referencias:
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Foto superior: Flechas negras indican hiperplasia foveolar, presentando foveolas tortuosas en forma de "sacacorcho", flecha roja señala hiperplasia glandular. Foto inferior izquierda: Flecha señala hiperplasia glandular de cuerpo. Foto inferior derecha: Flechas señalan glándulas foveolares con núcleos hipercromáticos
Foto superior: Flecha negra señala hiperplasia foveolar, flechas rojas indica la hiperplasia fibromuscular. Foto inferior izquierda: Flechas indican glándulas foveolares alargadas y tortuosas. Foto inferior derecha: Se aprecia estroma edematoso, con hiperplasia fibromuscular.
Foto superior: Flechas señalan hiperplasia foveolar en "sacacorcho". Foto inferior izquierda: Círculo indica erosión del epitelio cubierto por fibrina. Foto inferior derecha: Flecha señala hiperplasia foveolar con daño epitelial.
Foto superior: Flechas indican hiperplasia foveolar con glándulas foveolares tortuosas, estroma con hiperplasia fibromuscular. Foto inferior izquierda: Círculos indican angiogénesis reparativa. Foto inferior derecha: Flecha señala hiperplasia fibromuscular, y presencia de algunas células inflamatorias.
Foto superior: Círculo negro indica glándulas foveolares hiperplásicas, círculo rojo indica glándulas hiperplásicas. Foto inferior izquierda: Flechas señalan estroma edematoso con presencia de algunos capilares congestivos. Foto inferior derecha: Flechas señalan hiperplasia fibromuscular.
Foto superior: Vista panorámica de mucosa gástrica donde se aprecia hiperplasia foveolar en "sacacorcho". Foto inferior izquierda: Flechas indican hiperplasia fibromuscular. Foto inferior derecha: Flechas señalan hiperplasia foveolar con daño epitelial.