LESIÓN ASERRADA SESIL DE COLON (SSLs): es una lesión neoplásica que se caracteriza principalmente por su aspecto aserrado al estudio microscópico. Su patogénesis inicialmente se asocia a mutaciones en BRAF y al fenotipo metilador de islas CpG  y posteriormente cuando desarrolla displasia, se le vincula al silenciamiento por metilación del gen MLH1. También se han reportado mutaciones en los genes supresores tumorales p16 y TP53. El pólipo hiperplásico de tipo microvesicular es considerada la lesión precursora de esta lesión. Representa aproximadamente entre el 10-15% de los pólipos colorrectales. También se le ha llamado “pólipo/adenoma aserrado sésil”. 

1. Hallazgos endoscópicos: 

1. Localización: la mayoría de los SSLs se localizan a nivel proximal en ciego y colon ascendente, en especial aquellos con cambios displásicos. 

2. Aspecto: se caracterizan por: 

1. Forma: Lesiones mal definidas pálidas, cubiertos por una superficie irregular “tipo nube” y cubiertos por moco adherente y en ocasiones pueden tener un borde de burbujas o material fecal. Puede tener las siguientes presentaciones: 

1. lesiones sésiles (Paris tipo Is - pólipo sésil). La más común. 

2. lesiones planas como un Paris tipo 0-IIa (lesión superficialmente elevada). 

2. Numero: son lesiones únicas, pero, pueden ser múltiples en un contexto de un síndrome de poliposis aserrada. 

3. Tamaño: variable. Las lesiones con cambios displásicos suelen tener un tamaño mayor a 10 mm, pero se han descrito también en lesiones de menor tamaño. 

2. Microscopía:  

1. Arquitectura:  

1. Criptas alargadas y dilatadas, con un crecimiento horizontal a la muscularis mucosae, generando criptas con forma de “T” invertida o “L”.  

2. Las criptas presentan un aspecto aserrado luminal que alcanza la base de la cripta.  

3. Ocasionalmente puede observarse herniación de criptas en la submucosa, lo que puede confundirse erróneamente como invasión. 

4. Cabe destacar que la mayoría de las criptas en los SSLs no suelen mostrar la distorsión clásica descrita previamente. 

2. Población celular:  

1. Las criptas se encuentran tapizadas por células caliciformes y células microvesiculares con escasos enterocitos. 

2. Las células se presentan a modo de penachos dando la apariencia aserrada. 

3. Estroma: puede presentar una proliferación estromal inusual en la lámina propia. Además, suele presentar hiperplasia de células neuroendocrinas. 

4. Estudio complementario de inmunohistoquímica: no requerida para el diagnóstico. Pero puede ser de utilidad en algunos casos. 

1. Ki-67: Proteína nuclear presente en el ciclo celular, cuya positividad es nuclear y nos indica proliferación celular. En los SSLs muestra una proliferación basal con centros de proliferación aberrante (que son focos irregulares de proliferación a los lados de la cripta). 

2. MUC2: Es una glicoproteína. Su marcación positiva es citoplásmica y nos indica diferenciación hacia un fenotipo intestinal. Uniformemente positiva en los SSLs. 

3. MUC5AC: Es una glicoproteína. Su marcación positiva es citoplásmica y nos indica diferenciación hacia un fenotipo gástrico foveolar.  Es positiva en la mayoría de los casos de SSLs. 

4. MUC6: Es una glicoproteína. Su marcación positiva es citoplásmica y nos indica diferenciación hacia un fenotipo gástrico pilórico. Es frecuentemente positiva de manera dispersa. 

5. Annexin A10: proteina implicada en la regulación del crecimiento, la división celular, la apoptosis y la diferenciación celular. Usualmente fuertemente positivo en los SSLs. 

6. Los marcadores de mutaciones asociadas a lesiones con displasia no muestran cambios.  

1. MLH1: Positivo en los SSLs, indica que no hubo silenciamiento del gen. 

2. p53 y p16: No se muestran sobreexpresados ni con ausencia completa de marcación. 

5. Lesiones aserradas sésiles con displasia: son como una escala entre los SSLs y una lesión infiltrante. 

1. Arquitectura:  

1. Cambios arquitecturales que pueden verse incrementados o reducidos en relación a las áreas adyacentes no displásicas. 

2. Pueden identificarse apiñamiento de criptas separados por una lámina propia delgada. Ramificaciones complejas, formación de estructuras cribiformes y arquitectura vellosa. 

2. Población celular:  

1. Células con atipia que puede ir desde cambios discretos hipermucinosos hasta una marcada atipia. Por lo general contienen una cantidad de mucina diferente al SSLs adyacente. 

2. Las células caliciformes suelen no ser tan promientes. 

3. Estudio complementario de inmunohistoquímica: 

1. MLH1: proteína reparadora de genes. Su negatividad sugiere inestabilidad de microsatélite. Tiene patrón de tinción nuclear. Para considerarse “positivo” debe comprometer toda la extensión de múltiples criptas adyacentes con cambios morfológicos que mostrarán falta de tinción. Útil en especial en aquellos casos con displasia con desviación mínima. 

2. p53 y p16: proteínas reguladoras del ciclo celular. Tienen un patrón de tinción nuclear. Se pueden mostrar sobre expresados o con ausencia completa de marcación (“patrón de tinción nulo”) en los casos de lesiones aserradas sésiles con displasia. 

3. Criterios para el diagnóstico histológico: el gold standard para el diagnóstico de lesión aserrada sésil es patológico. Para plantear el diagnóstico se requiere: 

1. Verificar a través del reporte endoscópico que la muestra corresponda a un pólipo con las características mencionadas.  

2. Identificar las características histológicas descritas. No existe un consenso general que determine los criterios histológicos necesarios para su diagnóstico. Pai et al describen que al menos una de las siguientes características debería estar presente: 

1. Dilatación asimétrica. 

2. Crecimiento horizontal de las criptas, en relación a la muscularis mucosae. 

3. Aserramiento exagerado que se extiende a las criptas. 

3. Según el libro de la OMS (2019), la presencia de al menos una cripta con aserramiento basal “inequívoco” es suficiente para el diagnóstico. 

4. Tipificación histológica: dependiendo de la presencia de displasia se pueden subtipificar en: 

1. Lesión aserrada sésil 

2. Lesión aserrada sésil con displasia: representa entre el 2 – 5 % de los SSLs. Como parte de la transformación maligna del pólipo. Liu et al describieron cuatro patrones de displasia en estas lesiones: (Ver Tabla 1)

5. Gradación histológica: no se recomienda la gradación de los pólipos aserrados sésiles con displasia, debido a la variabilidad histológica y a que la pérdida de MLH1 se ha visto en áreas con cambios histológicos muy sutiles. Por lo que el grado de la lesión no reflejaría su potencial de transformación maligna. 

6. Diagnóstico diferencial histológico:  

1. Pólipo hiperplásico tipo microvesicular: los cambios histológicos (celularidad, aserramiento y proliferación estromal inusual en lámina propia) de este pólipo y el SSLs son similares. Sin embargo, se diferencian en el aserramiento basal de las criptas, presente en  SSLs y ausente en el pólipo hiperplásico. Además, los pólipos hiperplásicos son lesiones más pequeñas que los SSLs. Asimismo, el estudio inmunohistoquímico de Annexin A10 es negativo o positivo débil en los pólipos hiperplásicos tipo microvesicular mientras que es fuertemente positivo en SSL. La expresión de Ki-67 es únicamente basal, no muestra centros de proliferación aberrante como los SSLs. 

2. Adenoma aserrado tradicional: al igual que los SSLs muestran un aserramiento, pero se caracterizan por presentar células eosinofílicas con núcleo alargado blando, aserramiento tipo “hendidura”, focos de criptas ectópicas (que son criptas mal orientadas en relación a la muscularis mucosae) y una arquitectura tubulo-vellosa. Además, suelen verse endoscópicamente como lesiones prominentes. 

7. Referencias 

1. Pai RK, Mäkinen MJ, Rosty C. Colorectal serrated lesions and polyps. In WHO classification of Tumors Digestive system tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 2019. p 163-169. 

2. Pai RK, Bettington M, Srivastava A, Rosty C. An update on the morphology and molecular pathology of serrated colorectal polyps and associated carcinomas. Mod Pathol. 2019 Oct;32(10):1390-1415. doi: 10.1038/s41379-019-0280-2. Epub 2019 Apr 25. PMID: 31028362..  

3. Li S, Burgart L; Histopathology of Serrated Adenoma, Its Variants, and Differentiation From Conventional Adenomatous and Hyperplastic Polyps. Arch Pathol Lab Med 1 March 2007; 131 (3): 440–445. doi: https://doi.org/10.5858/2007-131-440-HOSAIV 

4. Liu C, Walker NI, Leggett BA, Whitehall VL, Bettington ML, Rosty C. Sessile serrated adenomas with dysplasia: morphological patterns and correlations with MLH1 immunohistochemistry. Mod Pathol. 2017 Dec;30(12):1728-1738. doi: 10.1038/modpathol.2017.92. Epub 2017 Jul 28. PMID: 28752838; PMCID: PMC5719122. 

5. Macaron C, Lopez R, Pai RK, Burke CA. Expression of Annexin A10 in Serrated Polyps Predicts the Development of Metachronous Serrated Polyps. Clin Transl Gastroenterol. 2016 Dec 1;7(12):e205. doi: 10.1038/ctg.2016.60. PMID: 27906163; PMCID: PMC5288583. 

6. Wiland HO 4th, Shadrach B, Allende D, Carver P, Goldblum JR, Liu X, Patil DT, Rybicki LA, Pai RK. Morphologic and molecular characterization of traditional serrated adenomas of the distal colon and rectum. Am J Surg Pathol. 2014 Sep;38(9):1290-7. doi: 10.1097/PAS.0000000000000253. PMID: 25127095. 

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