ADENOCARCINOMA AMPULAR: Es una patología neoplásica invasiva de estirpe epitelial, de localización ampular. Su patogenia no está completamente dilucidada, pero se menciona que su origen podría atribuirse a la exposición a bilis y secreciones pancreáticas, también se ha reportado su asociación a condiciones hereditarias como poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Lynch y síndrome de Peutz-Jeghers. Por otro lado se ha identificado asociado a mutaciones en KRAS y la pérdida de expresión del gen supresor tumoral SMAD4. Representa el 1% de todos los tumores de tubo digestivo. 

1. Endoscopía: 

1. Localización: se van a localizar en la ampolla, pero su localización dentro de esta le confiere características distintas, pudiendo localizarse a nivel: 

1. (Peri) Ampular: surgen de la superficie duodenal de la ampolla. 

2. Intra-ampular: pueden originarse a su vez en: 

1. Intra-ampular asociado a neoplasias intra-ampulares papilares-tubulares (descrito previamente) que ocupan la cavidad ampular. 

2. Ampular ductal (a nivel de las porciones ampulares, distales del conducto biliar común y ducto pancreático) 

2. Aspecto: de acuerdo a su localización puede mostrarse: 

1. (Peri) Ampular: masas grandes ulceradas de aspecto vegetante fácilmente visibles en la exploración de esta región. 

2. Intra-ampular: 

1. Intra-ampular asociados a neoplasias intra-ampulares papilares-tubulares suelen mostrarse como una masa nodular, polipoide o granular que ocupa la cavidad ampular. Visto desde el duodeno, se presentan como masas cubiertas por mucosa, usualmente con el orificio ampular dilatado de localización central. 

2. Ampular ductal: se presentan como elevaciones de la mucosa (ocasionalmente con ulceración de la misma) desde la perspectiva duodenal. Se caracterizan por mostrar un engrosamiento esclerosante de los ductos. 

3. La evaluación macroscópica será importante para localizar el foco central de la neoplasia en la ampolla, de no poder ser establecido se categorizaría como un carcinoma ampular NOS. 

2. Microscopía: tradicionalmente se divide en dos grandes categorías histológicas que forman túbulos (intestinal y pancreatobiliar) con características inmunomorfológicas distintas. Sin embargo, puede presentar otros fenotipos, como se muestran a continuación: 

1. Adenocarcinoma de tipo intestinal: Es el tipo más frecuente. 

1. Arquitectura: se caracteriza por presentar estructuras glandulares muy cercanas entre sí, glándulas “back to back”, en ocasiones formando estructuras cribiformes, usualmente con presencia de “necrosis sucia”. 

2. Población neoplásica: compuesta por células columnares con núcleo elongado pseudoestratificado. Pudiendo encontrarse algunas células caliciformes, de Paneth y neuroendocrinas dispersas. 

3. Estudio complementario de inmunohistoquímica: suelen mostrar el patrón CDX2+, EMA (MUC1) -. Además, puede expresar: MUC2 y CK20. 

2. Adenocarcinoma pancreatobiliar: 

1. Arquitectura: se caracteriza por presentar glándulas relativamente pequeña separadas por estroma desmoplásico, algunas con pliegues intraluminales. 

2. Población neoplásica: compuesta por células cuboidales a columnares bajas con discreta pseudoestratificación pero con marcado pleomorfismo nuclear. 

3. Estroma: suele presentar invasión perineural. 

4. Estudio complementario de inmunohistoquímica: suelen mostrar el patrón CDX2-, EMA (MUC1) +. Además puede expresar MUC5AC, MUC6 y CK7. 

3. Adenocarcinoma tubular con características mixtas: es un híbrido entre los tipos anteriores, que se presenta con relativa frecuencia (alrededor del 40%). Se pueden emplear estudios de inmunohistoquímica (MUC1, MUC2, CDX2, CK20 y MUC5AC) para determinar el patrón predominante. 

4. Otros patrones histológicos de adenocarcinoma ampular son: 

1. Adenocarcinoma mucinoso: compuesto por células epiteliales dispuestas en columnas y nidos flotando sobre piscinas de mucina. El depósito de mucina debe ser superior al 50% de la lesión. Puede presentar células en anillo de sello pero estas se encuentran únicamente en las piscinas de mucina, no infiltran el tejido. 

2. Carcinoma de células poco cohesivas: infrecuente en intestino delgado, más agresivo. 

3. Carcinoma medular: compuesto por masas grandes nodulares de bordes expansivos asociado a inflamación crónica. 

4. Carcinoma adenoescamoso: extremadamente infrecuente. Expresa p63 y p40 en las áreas tipo escamoso. 

3. Criterios para el diagnóstico histológico: El gold standard diagnóstico es patológico principalmente histológico. El criterio histológico consiste en encontrar glándulas neoplásicas que infiltran al menos la lámina propia (pT1a según la octava clasificación de la AJCC para cancer de ampolla de Vater). 

4. Tipificación histológica:  

Según el fenotipo que presenta los adenocarcinomas de ampolla pueden categorizarse en: 

1. Tipo intestinal: es el más frecuente. 

2. Tipo pancreatobiliar. 

3. Tipo tubular con características mixtas: características ambiguas entre los tipos intestinal y pancreatobiliar. 

4. Patrones no tubulares de los adenocarcinomas de ampolla son: 

1. Mucinoso. 

2. Carcinoma de células poco cohesivas. 

3. Carcinoma medular. 

4. Carcinoma adenoescamoso. 

5. Carcinoma indiferenciado pueden presentar dos fenotipos: 

1. Con células gigantes tipo osteoclasto. 

2. Con células de fenotipo rabdoide. 

Así mismo Adsay et al. propusieron clasificarlo de acuerdo a la región comprometida, que presentaría distintos fenotipos histológicos asociados en las siguientes categorías: 

1. Periampular-duodenal (5%): más del 75% de la lesión debe localizarse en la superficie duodenal de la ampolla. El patrón histológico predominante es el de tipo intestinal. Pero se puede ver también mayor incidencia de diferenciación mucinosa. 

2. Ampular ductal (15%): el patrón histológico predominante es el pancreatobiliar (86% casos), puede tener otros subtipos histológicos de alto grado como micropapilar o áreas sarcomatoides. Debe tenerse cuidado al estudiar este tipo puede pasarse por alto por el componente de fibrosis e inflamatorio que suele acompañarlo. Es el que muestra peor pronóstico. 

3. Intra-ampular asociado a neoplasia intra-ampular papilar-tubular (25%): predominantemente muestra patrón histológico de tipo intestinal (75%) y en menor porcentaje de tipo pancreatobiliar 

4. Ampular NOS (55%): el epicentro tumoral no puede ser identificado. Tiene una presentación histológica heterogénea pudiendo presentar fenotipos intestinales, pancreatobiliar, tubular de características mixtas o incluso mucinoso. 

5. Gradación histológica: no hemos identificado un sistema de gradación específico para los adenocarcinomas ampulares, sin embargo, aquellos formadores de túbulos (intestinal y pancreatobiliar) podrían graduarse en: 

1. Bajo grado definido como presencia de más de 50% de glándulas neoplásicas. 

2. Alto grado definido como presencia de más de 50% de glándulas neoplásicas. 

6. Referencias: 

1. Adsay NV, Reid M. Ampullary adenocarcinoma. In WHO classification of Tumors Digestive system tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 2019. p 127-130.  

2. Adsay V, Ohike N, Tajiri T, Kim GE, Krasinskas A, Balci S, Bagci P, Basturk O, Bandyopadhyay S, Jang KT, Kooby DA, Maithel SK, Sarmiento J, Staley CA, Gonzalez RS, Kong SY, Goodman M. Ampullary region carcinomas: definition and site specific classification with delineation of four clinicopathologically and prognostically distinct subsets in an analysis of 249 cases. Am J Surg Pathol. 2012 Nov;36(11):1592-608. doi: 10.1097/PAS.0b013e31826399d8. PMID: 23026934.  

3. Wong, W., Lowery, M.A., Berger, M.F., Kemel, Y., Taylor, B., Zehir, A., Srinivasan, P., Bandlamudi, C., Chou, J., Capanu, M., Varghese, A., Yu, K.H., Iacobuzio-Donahue, C.A., Shia, J., Klimstra, D.S., Jarnagin, W.R., Stadler, Z.K. and O’Reilly, E.M. (2019), Ampullary cancer: Evaluation of somatic and germline genetic alterations and association with clinical outcomes. Cancer, 125: 1441-1448. https://doi.org/10.1002/cncr.31951 

4. Carter JT, Grenert JP, Rubenstein L, Stewart L, Way LW. Tumors of the ampulla of vater: histopathologic classification and predictors of survival. J Am Coll Surg. 2008 Aug;207(2):210-8. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2008.01.028.  

5. Pea A, Riva G, Bernasconi R, et al. Ampulla of Vater carcinoma: Molecular landscape and clinical implications. World J Gastrointest Oncol. 2018;10(11):370-380. doi:10.4251/wjgo.v10.i11.370  

6. Reid, M., Balci, S., Ohike, N. et al. Ampullary carcinoma is often of mixed or hybrid histologic type: an analysis of reproducibility and clinical relevance of classification as pancreatobiliary versus intestinal in 232 cases. Mod Pathol 29, 1575–1585 (2016). 

7. Kim SJ, An S, Kang HJ, Kim JY, Jang MA, Lee JH, Song KB, Hwang DW, Cho H, Kim SC, Yu E, Hong SM. Validation of the eighth edition of the American Joint Committee on Cancer staging system for ampulla of Vater cancer. Surgery. 2018 May;163(5):1071-1079. doi: 10.1016/j.surg.2017.12.018. Epub 2018 Feb 13. PMID: 29452703.