ESOFAGO DE BARRETT Es una patología metaplásica en el esófago consistente en el reemplazo del epitelio escamoso esofágico normal por epitelio tipo columnar inicialmente de tipo cardial sin células caliciformes hasta finalmente desarrollar metaplasia columnar con células caliciformes de tipo intestinal. Su etiología se ha asociado a esofagitis de reflujo de largo tiempo de evolución. 

1. Endoscopía  

1. Localización: las lesiones se localizan principalmente en el tercio distal. Dependiendo de la longitud de las lesiones se clasifican en: barrett ultracorto (<1cm) corto (<3cms) y largo (> o =3cms).  

2. Aspecto: Las lesiones se observan como lengüetas o islas de color salmón. Si se complica puede presentarse como úlceras aunque son infrecuentes. 

2. Microscopía : Histológicamente se caracteriza por 

1. Arquitectura: Epitelio escamoso en continuidad con epitelio columnar. 

2. Cambios epiteliales:  

1. El epitelio columnar presenta células caliciformes, células absorbentes y células mucinosas tipo cardiales. Las células caliciformes presentan un citoplasma distendido, con morfología similar a una copa con núcleo aplanado de disposición basal, totalmente blancas o de una ligera tonalidad azulada o violácea en la coloración HE. Las células mucinosas  “columnares azules” son de una coloración más rosada y ocasionalmente pueden presentar cambios hipertróficos, careciendo de núcleo aplanado que las semeja a las células caliciforme, con una reactividad al azul alcian de disposicion apical por ello, se les conoce como pseudocaliciformes. 

2. El epitelio escamoso puede presentar los mismos cambios inflamatorios descritos en la esofagitis de reflujo. 

3. Estudios complementarios histoquímicos e inmunohistoquímicos:  

1. Alcian Blue, es una coloración de histoquímica que tiñe carbohidratos. Se utiliza para diferenciar mucina intestinal como la de células caliciformes de la mucina de células foveolares dado que es positiva en la primera y negativo en la segunda. Cabe mencionar en algunos estudios se encontraron algunas tiras de células columnares superficiales sin células caliciformes que fueron positivas para este marcador, pero que eran negativas para cdx2, lo que sugiere que no son diagnosticas de metaplasia intestinal. Algunos autores argumentan que las “células columnares azules” podría representar una forma temprana o incompleta de la metaplasia intestinal cuya expresión de cdx2 se daría en etapas posteriores, sin embargo, se demostró que la expresión de cdx2 participa como un marcador temprano en el desarrollo intestinal embrionario 

2. CDX2 es un Gen homeobox que codifica un factor de transcripción nuclear crítico para el desarrollo embrionario intestinal; relativamente específico para el epitelio intestinal. Patrón de tinción nuclear.  Indica diferenciación intestinal. Puede ayudar a diferenciar células caliciformes verdaderas (CDX2 positivo). de  pseudocaliciformes (CDX2 negativo). Asimismo, cabe mencionar que en algunos estudios se identificaron áreas de células columnares sin evidencia histológica de metaplasia intestinal que fueron positivas para este marcador, no obstante, la marcación de este, en esta zona topográfica indica falta de especificidad, lo que puede sugerir que la expresión de cdx2 puede manifestar modificaciones fenotípicas intestinales tempranas en ausencia de células caliciformes.  

3. MUC 2 es un marcador de mucinas de epitelios intestinales. Por tanto, es positivo en las células caliciformes de Barrett. 

3. Criterios para el diagnóstico patológico: El gold standard diagnóstico es histológico y topográfico. Para plantear el diagnóstico de esófago de barrett en un reporte de patología se requiere: 

1. Verificar que el tejido proviene efectivamente de esófago (criterio topográfico).   

2. Identificar la presencia de células calciformes (criterio histológico). Este requisito ha sido cuestionado en los últimos años. Actualmente en países como Reino Unido o Japón, el diagnóstico de esófago de barrett se puede realizar solo con presencia de epitelio columnar  aunque carezca de células caliciformes. 

4. Graduación histológica A la fecha, no hay sistemas de graduación histológica de esófago de barrett. 

5. Tipificación histológica: Históricamente el esófago de Barrett consta de 3 tipos de epitelio: Epitelio cardial, Epitelio especializado intestinal y Epitelio fúndico.  Estos epitelios generalmente coexisten en un mismo paciente. 

6. DIagnóstico diferencial:  

1. Metaplasia columnar sin células caliciformes: La metaplasia columnar puede contener células foveolares hipertróficas que simulan células caliciformes. Se diferencia en el color del citoplasma. Las células caliciformes son totalmente blancas o a veces muestran una tonalidad violácea; mientras que las células foveolares hipertróficas son de color rosado claro. También se puede utilizar marcadores de inmunohistoquímica de diferenciación intestinal como CDX2, el cual es positivo en células caliciformes y negativo en células de origen gástrico. 

2. Gastritis de cardias con metaplasia intestinal. El Barrett ultracorto pueden ser muy similar a una carditis con metaplasia intestinal. No obstante, a diferencia de la carditis con metaplasia; el esófago de Barrett, presenta con más frecuencia epitelio multicapa y epitelio glandular subyacente o en continuidad al epitelio escamoso esofágico. 

7. Referencias 

1. Odze R. Histology of Barrett's Metaplasia: Do Goblet Cells Matter?. Dig Dis Sci. 2018;63(8):2042-2051 

2. Goldblum, J. Current issues in Barrett’s esophagus and Barrett’s-related dysplasia. Mod Pathol 28, S1–S6 (2015) 

3. Srivastava A, Odze RD, Lauwers GY, Redston M, Antonioli DA, Glickman JN. Morphologic features are useful in distinguishing Barrett esophagus from carditis with intestinal metaplasia. Am J Surg Pathol. 2007 Nov;31(11):1733-41. doi: 10.1097/PAS.0b013e318078ce91. PMID: 18059231. 

4. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive system tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2019. (Who Classification of tumours series, 5th ed.; vol. 1) 

5. Groisman G, Amar M, Meir A. Expression of the intestinal marker Cdx2 in the columnar-lined esophagus with and without intestinal (Barrett’s) metaplasia. Modern Pathology. 2004;17(1282-1288) 

6. Phillips R, Frierson H, Moskaluk C. Cdx2 as a Marker of Epithelial Intestinal Differentiation in the Esophagus. Am J Surg Pathol. 2003; 27(11). 

7. Ormsby A, Kilgore S, Goldblum J, Ritcher J, Rice T, Gramlich T. The Location and Frequency of Intestinal Metaplasia at the Esophagogastric Junction in 223 Consecutive Autopsies: Implications for Patient Treatment and Preventive Strategies in Barrett’s Esophagus. Modern Pathology. 2000; 13 (614-620)