METAPLASIA INTESTINAL Es una entidad histopatológica caracterizada por el reemplazo de epitelio gástrico normal por epitelio de tipo intestinal o de tipo pseudo- pilórico (restringido al cuerpo); debido a la respuesta de adaptación celular, secundario a un proceso inflamatorio como gastritis por Helicobacter pylori o gastritis autoinmune. Otros cambios metaplásicos como la metaplasia pseudo-pancrética y la metaplasia de células claras no se consideran, pues no están asociados a procesos carcinogénicos. 

1. Endoscopía:  

1. Localización: Se puede localizar en cualquier nivel de la mucosa gástrica. 

2. Aspecto: se presentan como:  

1. Placas de color más pálido, blanquecino, que resaltan con ácido acético.  

2. Superficie irregular o desigual de la mucosa que genera un patrón nodular. 

2. Microscopía: 

1. Arquitectura: Áreas de metaplasia que reemplazan toda la unidad glandular en continuidad con glándulas gástricas propias. Es importante destacar que el compromiso  metaplásico solo del epitelio foveolar no se considera metaplasia con atrofia y debe considerarse como metaplasia intestinal parcial o restringida a las foveolas. La metaplasia usualmente presenta una distribución multifocal. 

2. Cambios epiteliales: Se reconocen dos formas de transformación metaplásica en estómago (intestinal y pseudopilórica) 

1. En metaplasia intestinal: 

• Las glándulas metaplásicas están revestidas por epitelio columnar compuesto por células caliciformes, absorbentes y células de Paneth. 

• Si predominan las células caliciformes, la glándula presentará una coloración más pálida; por otro lado, será más eosinofílica si presenta tanto células absorbentes como caliciformes. 

• Las células calciformes se distinguen por una vacuola central; las células de Paneth por gránulos citoplásmicos gruesos eosinofílicos; las células absorbentes se observan con una banda eosinofílica apical celular debido a la chapa estriada o borde en cepillo en su membrana apical. 

• En la base de la metaplasia puede ocasionalmente observarse células inmaduras con pseudoestratificación nuclear y mitosis. Este hallazgo regenerativo no se considera displasia y cuando es extenso se califica como metaplasia intestinal hiperproliferativa. 

2. En metaplasia pseudopilórica: Limitada a la mucosa oxíntica, en la que estas se ven reemplazadas por glándulas secretoras de moco similares a las de la región antro-pilórica. Se puede presentar con hiperplasia de células neuroendocrinas en casos de gastritis autoinmune. 

3. Estudio complementario de histoquímica e inmunohistoquímica: 

1. Alcian blue: Es una tinción empleada para identificación de células productoras de moco, mucinas ácidas y glicosaminglicanos sulfatados. A un pH de 2.5, las células caliciformes en la metaplasia intestinal se teñirán de un color azul. 

2. Tinción de ácido peryódico de Shifft – Alcian blue: Combinación de ambas tinciones, en metaplasia intestinal tiñe en magenta la mucina neutral del epitelio normal y en azul las mucinas ácidas de las células caliciformes de la metaplasia intestinal. 

3. MUC2: Marcador citoplásmico que es positivo en células de estirpe intestinal, especialmente células caliciformes. 

4. MUC5AC: Es una glucoproteína que se expresa fuertemente en el epitelio foveolar del estómago y en células caliciformes del epitelio superficial. 

5. MUC6: Es una glicoproteína. Su marcación positiva es citoplásmica y nos indica diferenciación de glándulas pilóricas. Pero también puede ser positivo en las células caliciformes. 

6. PEPSINÓGENO I: Positivo en áreas de metaplasia pseudo-pilórica de la mucosa gástrica corporal. 

7. CDX2: Gen homeobox que codifica un factor de transcripción nuclear crítico para el desarrollo embrionario intestinal; relativamente específico para el epitelio intestinal. Patrón de tinción nuclear.  Indica diferenciación intestinal. 

3. Criterios para el diagnóstico histológico: El gold standar diagnóstico es patológico y el criterio primordial es encontrar células calciformes en un tejido proveniente de estómago. O glándulas de tipo pilórico en muestras tomadas de mucosa oxíntica. 

4. Tipificación histológica:  

Según los tipos de células de estirpe intestinal presentes, la metaplasia intestinal puede clasificarse como completa o incompleta: 

1. Metaplasia intestinal Completa: El tejido metaplásico se asemeja histológicamente al intestinal de intestino delgado con enterocitos con borde en cepillo y/o células caliciformes bien formadas. También pueden estar presente células de Paneth. Para Filipe y colaboradores es el tipo I que expresa sialomucinas solo en células caliciformes. 

2. Metaplasia intestinal Incompleta: Se asemeja a un fenotipo de epitelio colónico con mucina de tamaño variable en el citoplasma (células caliciformes y células mucosas intermedias "inmaduras") y ausencia de borde en cepillo. A su vez, Filipe y colaboradores dividen al tipo incompleto en: 

1. Tipo II: Sería un híbrido de mucosas gástrica/intestino delgado, las células columnares contienen sialomucinas neutrales y ácidas, las células caliciformes secretan sialomucinas y/o sulfomucinas. No contiene células de Paneth. 

2. Tipo III: Arquitectura más desordenada que los otros dos tipos. Células columnares secretan sulfomucinas  y las células caliciformes sialo o sulfomucinas.(expresa sulfomucinas). 

Existe controversia si el tipo de metaplasia intestinal incrementa el riesgo de desarrollar cáncer. Sin embargo, algunos autores señalan que la de tipo incompleto tendría un riesgo mayor de displasia/cáncer. 

No existe una tipificación para la metaplasia pseudo-pilórica. 

5. Sistemas de graduación histológica: El sistema de gradación de metaplasia intestinal es el OLGIM (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia); similar al OLGA, pero reemplaza la atrofia por metaplasia intestinal. Se gradúa de la siguiente manera (Ver Tabla 1):  

1. Metaplasia leve: 0-33%  

2. Metaplasia moderada: 33-66% 

3. Metaplasia severa: mayor a 66% 

6. Diagnóstico diferencial 

1. Hiperplasia foveolar : ocasionalmente, la hiperplasia foveolar puede contener células foveolares redondas repletas de mucina que semejan células caliciformes. Sin embargo, se diferencian en el color, las células caliciformes tienen un tinte violáceo o son totalmente blancas; mientras que las células foveolares  presentan un color rosado claro. Excepcionalmente, podría emplearse inmunohistoquímica para demostrar fenotipo intestinal, de tal manera que las células caliciformes son CDX2 positivos y las foveolares son CDX2 negativo. 

2. Cambios regenerativos epiteliales 

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