GASTRITIS GRANULOMATOSA Es un patrón histológico caracterizado por la presencia de granulomas en el estómago, de etiología multifactorial, pudiendo ser idiopática (llamada también aislada) o secundaria a enfermedades como, sarcoidosis, enfermedad de Crohn, tuberculosis, parasitosis, reacción a cuerpo extraño entre otras. También se ha asociado a infección por H. pylori pero su relación es controversial. Es muy infrecuente, con una incidencia de 0.08 a 0.35%. 

1. Endoscopía: 

1. Localización: Puede presentarse a cualquier nivel de la mucosa gástrica, pero, se ha descrito mayor frecuencia en el antro que en cuerpo. 

2. Aspecto: Se puede presentar con cambios inespecíficos como: 

1. Úlceras o erosiones. 

2. Hiperemia de la mucosa. 

3. Nodularidad de la mucosa. 

4. Pliegues gástricos engrosados. 

5. En ocasiones sin cambios evidentes en la mucosa. 

6. En algunos casos lesiones pseudotumorales. 

2. Microscopía: 

1. Arquitectura: La presentación idiopática de GG, se puede presentar con atrofia glandular y/o metaplasia intestinal. Hiperplasia foveolar asociada a bordes de úlcera y edema en lámina propia. 

2. Cambios epiteliales: Daño epitelial regenerativo, erosión o úlcera. 

3. Infiltrado inflamatorio:  

1. La presencia de granulomas es esencial, cuya apariencia será variable, incluso en aquellos casos con la misma enfermedad de base. 

2. Pueden ser granulomas completos (contienen necrosis caseosa y células gigantes multinucleadas) este patrón puede observarse en la tuberculosis e histoplasmosis. O incompletos como en Sarcoidosis (caracterizados por su aspecto compacto). 

3. Pueden ser únicos o múltiples. La presencia del primero sugiere: E. de Crohn, reacción a cuerpo extraño o GG idiopática. 

4. Por lo general los granulomas se disponen de manera superficial en la mucosa y pueden tener contacto directo con áreas de daño epitelial. Pero pueden localizarse por debajo de la muscularis mucosae. 

5. Pueden verse frecuentemente coronas linfoides rodeando a los granulomas en E. de Crohn. Estos granulomas suelen ser pequeños y poco compactos. 

6. En la lámina propia se podrá identificar neutrófilos, eosinófilos y linfocitos en cantidad variable (en relación a la etiología). 

7. Se pueden presentar folículos linfoides, este hallazgo es más frecuente en la GG idiopática 

4. El resto de los cambios histológicos son inespecíficos, pudiendo variar mucho según la causa. 

5. Estudios complementarios de histoquímica: se suelen realizar para determinar el agente etiológico. 

1. Giemsa Modificada: Emplea un pH distinto a la tinción de Giemsa. Permite visualizar al H. pylori más fácilmente que empleando únicamente H-E, sin embargo, suele tener poco contraste entre el microorganismo y el tejido. 

2. Coloración de Ziehl Neelsen: Permite identificar la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes. Dando una tinción rojiza a los bacilos en un fondo celeste debido al efecto del azul de metileno. 

3. GMS (plata metanamina de Gomori): Es una tinción a base de bisulfato de sodio y ácido crómico, empleado usualmente para la identificación de estructuras micóticas. Sin embargo, puede resaltar organismos no micóticos como la cutícula de la larva de Strongyloides stercoralis, las inclusiones de Citomegalovirus y a los bacilos ácido alcohol resistentes de Mycobacterium tuberculosis. 

4. Warthin Starry: Es una tinción a base de nitrato de plata. Facilita la identificación de agentes infecciosos como H. pylori o Treponema Pallidum. 

3. Criterios diagnósticos histológicos. Al ser un patrón histológico, el gold standard diagnóstico de Gastritis granulomatosa es histológico. Para plantear el diagnóstico de gastritis granulomatosa  se requiere la identificación clara de granulomas, entendiendo como granuloma la presencia de como mínimo 05 células epiteloides juntas, pudiendo coexistir con células gigantes o necrosis caseosa. 

4. Gradación histológica: No existe un sistema de gradación histológica de gastritis granulomatosa.  

5. Tipificación histológica: La gastritis granulomatosa puede responder a muchas etiologías, que se suelen presentar (en los preparados histológicos) con granulomas de características particulares. Según la forma y número de los granulomas podemos tener:Granulomas completos o incompletos.Granulomas únicos o múltiples. 

6. Diagnostico diferencial histológico 

1. Tejido de granulación las células endoteliales reactivas de los capilares en un corte transversal pueden simular un granuloma debido a que presentan un citoplasma amplio, núcleos similares a macrófagos y disposición circular simulando un nódulo. Se diferencian en el contenido hemático presente en los capilares y ausente en los verdaderos granulomas. También el uso de marcadores de inmunohistoquímica como CD34 ayuda a confirmar el origen endotelial del supuesto granuloma.  

7. Referencias: 

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6. Morais R, Nunes A, Rios E, Rodrigues S, Macedo G. Granulomatous gastritis induced by onychophagia: First case report. Gastroenterología y Hepatología. 2018. 41 (8) 498-500. DOI: 10.1016/j.gastrohep.2017.08.008 

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8. Jouini Raja, Sabbah Meriam, Naija Meriam, Fatma Khanchel, Wafa Koubaa et al. (2018) Granulomatous Gastritis: A Clinicopathologic Analysis of 39 Biopsy Cases. Journal of Spleen And Liver Research - 1(2):10-15. https://doi.org/10.14302/issn.2578-2371.jslr-18-2213