ESOFAGITIS DE REFLUJO: Es una patología inflamatoria esofágica ocasionado por un agente químico ácido o alcalino que proviene del estómago o duodeno. Su etiología se ha asociado a relajación del esfinter esofágico inferior, hernia del hiato esofágico, sobrepeso y consumo de alcohol. La patogénesis se basa en que el daño químico celular induce la producción de interleukinas como IL8 por las celulas epiteliales, lo que inicia una respuesta inflamatoria persistente. 

1. Endoscopia  

1. Localización: se localiza principalmente en el tercio distal esofágico.   

2. Aspecto: Se presenta como:   

1. Mucosa con eritema,   

2. erosiones   

3. úlceras o lesiones estenosantes menos comúnmente.  

4. Mucosa normal  

2. Microscopía Histológicamente se caracteriza por:   

1. Arquitectura: Epitelio escamoso hiperplásico (Acantosis), el cual presenta: 

1. Papilomatosis definida técnicamente como elongación de papilas > 50% entre los 2 a 4cm de la línea Z 

2. Hiperplasia de células basales definida como presencia de células basales en más de 15% del espesor del epitelio a 2 cm de la línea Z. 

3.  Edema intercelular también llamado espacios celulares dilatados o acantolisis, definido como espacios claros entre las células epiteliales, el cual puede ser:  

1. tipo espinoso o escalera y/o, en el que se observan claramente los desmosomas.   

2.  tipo burbuja.    

2. Cambios epiteliales   Las células epiteliales principalmente basales pueden presentar cambios degenerativos como balonización celular y ocasionalmente multinucleación. 

3. Infiltrado inflamatorio de localización intraepitelial compuesto por: eosinófilos, neutrófilos y linfocitos intraepiteliales.  

1. Los neutrófilos intraepiteliales suelen estar presentes usualmente en la base del epitelio BBBB 

2. Eosinófilos intraepiteliales, los que no suelen superar los 5 HPF  

3. Los linfocitos intraepiteliales son de estirpe T CD8 positivos, casi siempre están presentes en un número aproximado de 10-12  HPF; pueden tomar un aspecto alargado y curvo que en inglés se conoce como “squiggle cells”, por lo que pueden confundirse con neutrófilos.  

4. Estudio complementario:  no suele usarse.  

3. Criterios para el diagnóstico patológico: el gold standard diagnóstico para esofagitis de reflujo es la  pH-metría. No obstante, el diagnóstico patológico puede ser de utilidad si se relaciona con los hallazgos clínicos. Para proponer el diagnóstico de esofagitis de reflujo se requiere:   

1. Corroborar que la lesión sea endoscópicamente compatible. Es decir, localizada en tercio inferior de esófago y principalmente de aspecto erosivo. Asimismo, debe tenerse en cuenta que la biopsia debe ser tomada 2 cm por encima de la unión escamo - columnar para evitar falsos positivos. 

2. Identificar las características histológicas previamente descritas. 

3. Diversos autores han propuesto características histológicas más importantes asociadas a esofagitis de reflujo. Muchas de estas superpuestas.  

1. Para Ismail – Beigi et al (1970) son: la hiperplasia de células basales y la cercanía de las papilas a la superficie epitelial.  

2. Zentillin et al (2005), consideraron las áreas de cambios más severos para la evaluación de: (Ver Tabla 1). De la suma de las variables de esta tabla, obtuvieron un “puntaje histológico de reflujo”, considerando a 2 como el punto de corte entre histología normal y pacientes con enfermedad de reflujo gastro-esofágico (“reflux score > 2”), y sugieren tomar las muestras de la línea Z y a los 2cm por encima de esta para optimizar el diagnóstico.   

3. Fiocca et al. (2010), en el proyecto “Esohisto” realizaron una guía histológica para reconocer esofagitis microscópica en pacientes con reflujo gastro-esofágico, posteriormente validada por Schneider et al (2014). (Ver Tabla 2).

4. Sistemas de gradación histológica: luego de evaluar la severidad individual de cada característica histológica (rango de 0 - 2) propuesta por Fiocca; Schneider et al. sugieren emplear un score combinado que consiste en la suma de los puntajes previos dividido entre el número de lesiones evaluadas, se sugiere que el cálculo se restrinja a la hiperplasia de la capa basal, la elongación de las papilas, la dilatación de espacios intercelulares y la presencia de eosinófilos intraepiteliales por ser las lesiones más representativas. Pudiendo obtenerse como resultado: 

1. 0 - 0.25: normal 

2. 0.5 - 0.75: esofagitis leve 

3. ≥ 1: esofagitis severa.  

Sin embargo, se considera que el grado de severidad de los hallazgos histológicos no se correlaciona, necesariamente, con la sintomatología del paciente.  

5. Tipificación histológica actualmente, no se reconocen sistemas histológicos que clasifiquen o tipifiquen la esofagitis de reflujo.  

6. DIagnóstico diferencial histológico :  

1. Esofagitis medicamentosa: Histológicamente son muy similares y son indistinguibles si la esofagitis de reflujo se encuentra ulcerada. La diferenciación se apoya en datos anatómicos, de tal manera que la esofagitis medicamentosa se presenta como ulceras  proximales mientras que la esofagitis de reflujo raras veces se ulcera y se localiza distalmente.   

2. Esofagitis eosinofílica. La esofagitis por reflujo raras veces presenta eosinófilos en número mayor a 5 HPF.  

3. Displasia escamosa. La esofagitis ulcerada puede presentar cambios hiperplásicos y atipia reactiva semejantes a cambios displásicos. Sin embargo, la displasia escamosa presenta cambios citológicos que la atipia reactiva carece como: binucleación o pleomorfismo. 

7. Referencias  

1. Zentilin P, Savarino V, Mastracci L, Spaggiari P, Dulbecco P, Ceppa P, Savarino E, Parodi A, Mansi C, Fiocca R. Reassessment of the diagnostic value of histology in patients with GERD, using multiple biopsy sites and an appropriate control group. Am J Gastroenterol. 2005 Oct;100(10):2299-306. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.50209.x. PMID: 16181384. 

2. Chandrasoma PT, Lokuhetty DM, Demeester TR, Bremmer CG, Peters JH, Oberg S, Groshen S. Definition of histopathologic changes in gastroesophageal reflux disease. Am J Surg Pathol. 2000 Mar;24(3):344-51.  

3. Allende DS, Yerian LM. Diagnosing gastroesophageal reflux disease: the pathologist's perspective. Adv Anat Pathol. 2009 May;16(3):161-5.  

4. Fiocca R, Mastracci L, Riddell R, et al. Development of consensus guidelines for the histologic recognition of microscopic esophagitis in patients with gastroesophageal reflux disease: the Esohisto project. Hum Pathol. 2010;41(2):223-231.  

5. Tripathi M, Streutker CJ, Marginean EC. Relevance of histology in the diagnosis of reflux esophagitis. Ann N Y Acad Sci. 2018;1434(1):94-101. 

6. Ismail-Beigi F, Horton PF, Pope CE 2nd. Histological consequences of gastroesophageal reflux in man. Gastroenterology. 1970 Feb;58(2):163-74. PMID: 5413015. 

7. Schneider NI, Plieschnegger W, Geppert M, Wigginghaus B, Hoess GM, Eherer A, Wolf EM, Rehak P, Vieth M, Langner C. Validation study of the Esohisto consensus guidelines for the recognition of microscopic esophagitis (histoGERD Trial). Hum Pathol. 2014 May;45(5):994-1002. doi: 10.1016/j.humpath.2013.12.013. Epub 2014 Jan 17. PMID: 24746203. 

8. Fiocca R, Mastracci L, Riddell R, Takubo K, Vieth M, Yerian L, Sharma P, Fernström P, Ruth M. Development of consensus guidelines for the histologic recognition of microscopic esophagitis in patients with gastroesophageal reflux disease: the Esohisto project. Hum Pathol. 2010 Feb;41(2):223-31. doi: 10.1016/j.humpath.2009.07.016. Epub 2009 Oct 1. PMID: 19800099.