ENFERMEDAD CELIACA: Es una patología inflamatoria, inmunológica, causada por una respuesta de hipersensibilidad al gluten en sujetos genéticamente predispuestos (portadores del gen HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8). Sin embargo, se desconoce cuál podría ser su desencadenante. La prevalencia global es de 1:100, pudiendo afectar a cualquier grupo etario, con dos picos marcados (menores de 2 años y entre los 20 y 30 años). También se conoce como “esprúe celiaco”, “esprúe no tropical” o “esprúe idiopático”. 

1. Endoscopía:  

1. Localización: La enfermedad celíaca se localiza principalmente en duodeno y yeyuno, con grado de intensidad descendente. Tiene una mayor afección del bulbo (principalmente en niños) y segunda porción del duodeno. En algunos casos presenta una distribución en parches 

2. Aspecto: Se presenta usualmente con  

1. pliegues festoneados.  

2. patrón en mosaico,  

3. nodularidad de la mucosa,  

4. pérdida de pliegues o aplanamiento de los mismos.  

5. mucosa normal en algunos casos. 

2. Microscopía  

1. Arquitectura:  

1. Vellosidades con atrofia en diferentes grados.  

2. Relación vellosidad /cripta, disminuida o invertida (relación normal en adultos 3-5:1, en niños, algunos autores consideran la relación de 2:1 normal).  

3. Criptas con hiperplasia, asociada a más de una mitosis por cripta. 

2. Cambios epiteliales: 

1. Epitelio de superficie con cambios regenerativos (morfología cuboidal, pérdida de orientación nuclear basal y/o vacuolas citoplasmáticas).  

2. Metaplasia gástrica, pero esta suele ser focal.  

3. Disminución del número de células caliciformes.  

4. Engrosamiento de la membrana basal bajo el epitelio de superficie. 

3. Infiltrado inflamatorio:  

1. A nivel intraepitelial: Una de las características principales de la E. celiaca es la linfocitosis intraepitelial, que para la mayoría de los autores se considera más 25-30 linfocitos por cada 100 células epiteliales. La distribución de los linfocitos en el epitelio de la vellosidad pierde su configuración normal (mayor en base, menor en punta), por lo que podría verse una distribución uniforme en toda la vellosidad; por lo mismo el conteo de linfocitos intraepiteliales (LIEs) en la punta de la vellosidad puede estar incrementada (documentado como normal, valores inferiores a: 2.2-4.6 por 20 células epiteliales). Debe tenerse en cuenta que el conteo de LIEs no se debe realizar en áreas suprayacentes a un folículo linfoide pues pueden resultar en falsos positivos. 

2. A nivel de la lámina propia las células inflamatorias predominantes suelen ser las células plasmáticas y linfocitos. Los eosinófilos pueden estar presentes en un rango variable de 3-80 por campo de amplio poder, su presencia podría sugerir un componente alérgico de la enfermedad. Los neutrófilos pueden identificarse en adición al componente crónico. 

4. Estudio complementario - Inmunohistoquímica:  

1. CD3: Proteína de membrana celular de linfocitos T . Su marcación es a nivel de membrana celular. En enfermedad celíaca, es utilizado para resaltar la presencia de linfocitos intraepiteliales T y facilitar su conteo. 

2. CD8: Proteína de superficie de células T citotóxicas. Su marcación es de membrana celular. En enfermedad celíaca, se utiliza para resaltar y facilitar el conteo de LIEs CD8 citotóxicos. 

3. Criterios para el diagnóstico histológico. No existe un consenso sobre el gold standard para el diagnóstico de enfermedad celiaca. Catassi y Fasano propusieron la “regla 4 de 5” en la que requieren al menos 4 (de 5) criterios para el diagnóstico de la enfermedad (síntomas típicos de la enfermedad, anticuerpos anti transglutaminasa tisular IgA altos, genotipo HLA DQ-2 o DQ-8, respuesta clínica a dieta libre de gluten y/o biopsia duodenal positiva), estos criterios engloban hallazgos clínicos, serológicos e histológicos. 

Para sugerir un diagnóstico patológico de enfermedad celíaca, se requiere: 

1. Verificar que el cuadro clínico y endoscópico sean compatibles. Esto es muy importante ya que las enteropatías similares a la enfermedad celiaca son desde el punto de vista histológico muchas veces indistinguibles. Por esa razón nosotros recomendamos redactar el diagnóstico como “atrofia villositaria con linfocitosis intraepitelial” y colocar dentro de las posibles etiologías a la enfermedad celiaca. Esta recomendación tiene importancia desde el punto de vista regional ya que en nuestro medio la enfermedad celiaca no es más frecuente que otras enteropatías. 

2. Identificar las características histológicas descritas. De las características mencionadas, la mayoría de los autores, coinciden en que los elementos histológicos más importantes e imprescindibles para plantear el diagnóstico son los siguientes:  

1. Linfocitosis intraepitelial definida como más de 25–30 LIE por cada 100 células epiteliales. Aunque cabe señalar que algunos autores consideran que debe considerarse más de 40 linfocitos intraepiteliales. 

2. Atrofia villositaria, definida como pérdida de la relación vellosidad/cripta menor a 3/1, en pacientes pediátricos menor a 2/1 para algunos autores. Para determinar objetivamente la atrofia se requiere de una muestra bien orientada, en la que histológicamente se observe al menos 04 criptas en paralelo y en fila. Se sugiere como mínimo 04 biopsias (02 de bulbo y 02 de duodeno) para un adecuado estudio histopatológico. 

3. Hiperplasia de criptas y/o incremento de células inflamatorias en lámina propia. 

4. Gradación histológica Existen sistemas de graduación histológica como Marsh o Corazza. 

1. Marsh-Oberhuber: 

1. Marsh grado 1: Tipo infiltrativo. Se cataloga así cuando no hay atrofia villositaria, pero sí hay linfocitosis intraepitelial (>30/100 células epiteliales). 

2. Marsh grado 2: Tipo infiltrativo-hiperplásico. Cuando existe solo hiperplasia de criptas y linfocitosis intraepitelial (>30/100 células epiteliales). 

3. Marsh grado 3: Destructivo. Se subdivide en 3. 

1. Marsh grado 3a: Cuando existe atrofia villositaria leve y linfocitosis intraepitelial (>30/100 células epiteliales). 

2. Marsh grado 3b: Cuando existe atrofia villositaria moderada y linfocitosis intraepitelial (>30/100 células epiteliales). 

3. Marsh grado 3c: Se cataloga así cuando existe atrofia villositaria severa y linfocitosis intraepitelial (>30/100 células epiteliales). 

2. Corazza-Villanacci: 

1. Grado A: Lesión no atrófica. Se cataloga así cuando no hay atrofia villositaria, pero sí hay linfocitosis intraepitelial (>25/100 células epiteliales). 

2. Grado B1: Lesión con atrofia parcial. Se cataloga así cuando existe atrofia villositaria leve o moderada y linfocitosis intraepitelial (>25/100 células epiteliales). 

3. Grado B2: Lesión con atrofia total. Se cataloga así cuando existe atrofia villositaria severa y linfocitosis intraepitelial (>25/100 células epiteliales). 

3. Villanacci:Simplifica la clasificación anterior en 

1. Grado A: Lesión no atrófica. Se cataloga así cuando no hay atrofia villositaria y sí hay linfocitosis intraepitelial (>25/100 células epiteliales). 

2. Grado B: Lesión con atrofia. Se cataloga así cuando existe atrofia villositaria (leve, moderada o severa) y linfocitosis intraepitelial (>25/100 células epiteliales). 

5. Tipificación histológica: Desde el punto de vista histológico, no existen subtipos de enfermedad celiaca desde el punto de vista histológico. Cabe señalar que existe el concepto de enfermedad celíaca refractaria que, aunque es indistinguible histológicamente de una enfermedad celíaca presenta diferencias inmunohistoquímicas, que consisten en CD3 y CD8 negativo y CD3c positivo. 

6. Diagnóstico diferencial histológico: La enfermedad celiaca tiene características histológicas que la pueden confundir con múltiples patologías, se resaltan las más comunes: 

1. Inmunodeficiencia variable común: puede tener cambios histológicos similares a enfermedad celiaca como atrofia villositaria, hiperplasia linfoide en lámina propia e incremento de LIEs. Pero a diferencia de esta, tiene una depleción (o tiene escasas) células plasmáticas en lámina propia y suele tener giardiasis concomitante. 

2. Duodenitis péptica: A diferencia de la enfermedad celiaca, no suele tener atrofia villositaria, y de presentarse es leve. Además, la metaplasia foveolar suele ser marcada, así como el infiltrado neutrofílico y los pacientes presentan frecuentemente gastritis por Helicobacter pylori. 

3. Sprue tropical:  Son muy parecidas. Sin embargo, el sprue tropical tiene un compromiso ileal extenso. 

4. Sobrecrecimiento bacteriano: Puede presentarse con incremento de LIEs y es posible que muestre atrofia villositaria, pero en general las lesiones son leves en relación a enfermedad celiaca. 

5. Reacción a bloqueadores de receptores de angiotensina (como Olmesartan): Puede presentar incremento de LIEs y atrofia villositaria en grado variable, pero a diferencia de enfermedad celiaca, suele mostrar depósito de colágeno subepitelial y focos de apoptosis en criptas. 

6. Reacción a AINES: No suele mostrar atrofia villositaria y si se presenta es leve y en parches. Es posible que presente un incremento de LIEs, pero suele mostrar erosión y mayor infiltrado inflamatorio neutrofílico en lámina propia. 

7. Enteropatia autoinmune: Puede presentar un patrón celiaco con incremento de LIEs y atrofia villositaria en grado variable. Pero muestra también apoptosis en criptas y reducción de células caliciformes y de Paneth, además del compromiso más generalizado en el tracto gastrointestinal (gastritis, enteritis, colitis). 

7. Referencias 

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ENTEROPATIAS SIMILARES A ENFERMEDAD CELIACA: En este grupo se incluyen patologías histológicamente similares a enfermedad celiaca veremos: sobrecrecimiento bacteriano, alergia alimentaria y reacción a droga (Olmesartan). 

1. Sobrecrecimiento bacteriano: es una patología inflamatoria, caracterizado por el incremento del número de bacterias en el intestino delgado. Usualmente ocasionado por un enlentecimiento en el tránsito intestinal. Tiene una prevalencia desconocida. 

1. Endoscopia: Se localiza principalmente en íleon, pero puede afectar todo el intestino delgado. Su aspecto endoscópico es similar al de enfermedad celiaca. 

2. Microscopía: Los cambios arquitecturales (como ensanchamiento, hiperplasia de criptas y atrofia villositarias) e injuria epitelial se presentan solo en sujetos severamente comprometidos. La linfocitosis intraepitelial es un hallazgo usual pero el rango es variable (entre 21 a 40 linfocitos intraepiteliales por 100 células epiteliales). 

3. Criterios diagnósticos: El gold estándar para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano es mediante el cultivo cuantitativo de aspirado yeyunal (actualmente >1x103 cfu/ml). No se suelen realizar biopsias por no ser de gran utilidad. Se podría sugerir el diagnóstico en caso de identificar los cambios histológicos previamente descritos (en particular linfocitosis intraepitelial, hiperplasia de criptas y ensanchamiento de vellosidades), asociados a información clínica y laboratorial.  

2. Alergia Alimentaria. es una patología inflamatoria, que afecta principalmente a niños pequeños (0-3 años). 

1. Endoscopia: Puede comprometer todo el tracto gastrointestinal pudiendo (manifestarse como esofagitis, gastritis, enteritis o colitis), con lesiones más prominentes en el bulbo duodenal, justo después del píloro extendiéndose hacia el duodeno distal en una menor proporción de pacientes. Su aspecto endoscópico es variable pudiendo presentarse a manera de parches o como lesiones mucosas difusas. 

2. Microscopía: Los cambios arquitecturales no suelen ser marcados, pero puede presentarse hiperplasia de criptas y leve atrofia villositaria parcial. El daño epitelial no suele ser prominente. El infiltrado inflamatorio en lámina propia suele evidenciar incremento en el número de eosinófilos. Es posible identificar incremento de linfocitos intraepiteliales. 

3. Criterios diagnósticos: El gold estándar para el diagnóstico de alergia alimentaria es clínico (prueba de comida oral). La toma de biopsias puede verse complicada por requerir de administración de anestesia por el grupo etario afectado. En caso de obtener una muestra, se podría sugerir el diagnóstico correlacionando hallazgos clínico-serológicos con cambios histológicos previamente descritos (en particular incremento de eosinófilos en lámina propia). 

3. Enteropatía inducida por Olmesartán: Es una patología inflamatoria asociada al consumo de Olmesartán, que es un bloqueador de receptores de angiotensina II, de hecho, de este grupo de medicamentos, es el que tendía mayor riesgo de desarrollar enteropatías. El tiempo de inicio de síntomas asociados a su consumo es variable y su patogénesis no es clara, pero se considera una reacción inflamatoria inmuno-mediada. 

1. Endoscopia: Puede comprometer todo el tracto gastrointestinal, pero su afección parece ser mayor en duodeno. El aspecto endoscópico descrito es a manera de mucosa festoneada. 

2. Microscopía: Los cambios arquitecturales incluyen atrofia villositaria, que raramente es total (no suele ser tan prominente). El daño epitelial usualmente no es marcado, pero, por otro lado, se ha descrito una banda gruesa de depósito de colágeno subepitelial y focos de apoptosis en criptas de algunos casos. El infiltrado inflamatorio en lámina propia suele mostrar neutrófilos, mientras que es usual identificar linfocitosis intraepitelial. 

3. Criterios diagnósticos: No existe un gold estándar para el diagnóstico de enteritis por Olmesartán, el diagnóstico se basa en la suma de criterios clínicos (síntomas asociados, antecedente de consumo del fármaco, pruebas serológicas para enfermedad celiaca y respuesta a la suspensión del fármaco) apoyados con una histología compatible (principalmente: linfocitosis intraepitelial, atrofia villositaria en grado variable, infiltración neutrofílica en lámina propia y depósito de colágeno subepitelial) 

4. Sprue tropical. es una patología inflamatoria de probable etiología infecciosa que afecta principalmente a residentes o visitantes de áreas tropicales como Centro América. 

1. Endoscopia: Afecta principalmente la parte distal del intestino delgado. El aspecto endoscópico puede ser normal o mostrar leve aplanamiento de los pliegues. 

2. Microscopía: Los cambios arquitecturales no suelen ser marcados, pero puede presentarse leve atrofia villositaria. El daño epitelial reactivo. El infiltrado inflamatorio en lámina propia suele evidenciar un incremento en el número de eosinófilos (promedio 26.5 por campo de amplio poder), y un marcado aumento de linfocitos intraepiteliales. 

3. Criterios diagnósticos: El gold estándar para el diagnóstico de esprúe tropical es histológico, sin embargo, al tener cambios histológicos inespecíficos, deberá realizarse ante una sospecha clínica alta. Los hallazgos histopatológicos más representativas son: hipereosinofilia y linfocitosis intraepitelial, con cambios histológicos más prominentes en íleon. 

5. Referencias: 

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