GASTRITIS AUTOINMUNE Es una patología inflamatoria crónica compleja y progresiva, ocasionada por una respuesta inmunológica celular (linfocitos t) y humoral (autoanticuerpos) contra las células parietales y el factor intrínseco que resulta en una mucosa atrófica y metaplásica. La patogenia es compleja y sería el resultado de la interacción entre factores intrínsecos del paciente (predisposición genética) y factores ambientales (llamados exposomas) que incluso señalan el posible rol etiológico del Helicobacter pylori en la patogenia de la gastritis autoinmune. Tiene una prevalencia global de 0.1 a 1-2%. La gastritis autoinmune es conocida también como gastirits tipo A o gastritis atrófica metaplásica autoinmune. 

1. Endoscopía:  

1. Localización: Los cambios endoscópicos característicos comprometen el cuerpo y fondo gástrico. 

2. Aspecto: En estadios iniciales, la mucosa puede verse normal o mostrar cambios inflamatorios mínimos.  Posteriormente se puede ver un adelgazamiento con aplanamiento o pérdida de pliegues con presencia de vasos sanguíneos muy visibles en la submucosa, de distribución desigual. Es usual encontrar lesiones polipoides asociadas y presencia de moco denso adherente. 

2. Microscopía: Histológicamente las características son diferentes según sea la fase o etapa. Así tenemos que en la mucosa de cuerpo se verá: 

1. Fase inicial: 

1. Arquitectura: Atrofia focal (en parches) de glándulas fúndicas (destrucción de células parietales).  

2. Cambios epiteliales:   

1. La población de células parietales y principales se alterna con un nuevo tipo celular (mucosecretor) con fenotipo de glándulas antrales (antralización oxíntica) denominada metaplasia pseudopilórica o metaplasia expresante de polipéptido espasmolítico (SPEM) que sería una representación molecular de los cambios histológicos metaplásicos de fenotipo antral.  

2. En algunos casos se puede ver focos de metaplasia intestinal y/o acinar pancreática. 

3. Las células parietales pueden mostrar cambios pseudohipertróficos, con proyecciones citoplásmicas apicales, en algunas células, conocidas en inglés como “snouting”. 

3. Inflamación linfoplasmocitica (predominantemente linfocítica) superficial y basal de la mucosa, acentuada en las áreas más profundas. Es posible identificar un infiltrado mononuclear intraepitelial. Pueden presentarse folículos linfoides. Presencia de eosinófilos prominentes (fácilmente identificables a una magnificación de 10x o menos) y mastocitos en lámina propia. Los neutrófilos son raramente vistos. 

2.  Fase florida: 

1. Arquitectura: Marcada atrofia de glándulas fúndicas e incremento del grosor del componente foveolar. 

2. Cambios epiteliales: Metaplasia pseudopilórica usualmente extensa. La metaplasia intestinal se vuelve más prominente. Puede verse metaplasia acinar pancreática.  

3. Se puede identificar hiperplasia neuroendocrina (también llamada de células enterocromafin like-ECL). Que pueden presentarse como: 

• Hiperplasia micronodular: grupo de 5 o más células ECL de un diámetro menor a 150 μm. 

• Hiperplasia lineal: al menos 2 columnas de 5 o más células ECL. 

• Los agregados celulares deben ser, en total, menos de 5, mayor a este valor se considera hiperplasia adenomatoide. Por otro lado, lesiones con diámetro entre 150 y 500 μm recibirían el nombre de displasia de células neuroendocrinas. 

4. Inflamación linfoplasmocítica difusa de la lámina propia. 

3. Fase final: 

1. Arquitectura: Marcada reducción o ausencia completa de glándulas fúndicas (atrofia de mucosa oxíntica), reemplazada por fibrosis de la lámina propia y cambios metaplásicos. Hiperplasia foveolar con cambios microquísticos subyacentes, pudiendo identiifcarse pólipos hiperplásicos o inflamatorios. Muscularis mucosae engrosada. 

2. Cambios epiteliales: Metaplasia (intestinal, pseudopilórica y pancreática) difusa. Hiperplasia de células ECL (en ambos patrones micronodular y linear), pudiendo progresar a tumor neuroendocrino bien diferenciado (antes llamado carcinoide tipo I). 

3. Inflamación linfoplasmocítica usualmente leve, pero pueden verse algunos agregados linfoides. 

4. Cambios en antro: Aunque los cambios patológicos se dan principalmente en cuerpo, en antro puede observarse cambios de gastropatía reactiva o en algunos casos incluso presentar una gastritis por H. pylori asociada. 

5. Estudio complementario de inmunohistoquímica:  

1. Gastrina: Es una hormona sintetizada por las células G de la mucosa antropilórica y otras células endocrinas extraantrales. Su marcación positiva es citoplásmica. En gastritis autoimune, se puede emplear para corroborar que las glándulas de fenotipo antral identificadas corresponden a glándulas nativas antro-piloricas o a una metaplasia pseudopilórica extensa en cuerpo.  En esos casos si la mucosa es de antro será gastrina positivo y si es de cuerpo será gastrina negativo. 

2. Pepsinógeno I: Positivo en áreas de metaplasia pseudopilórica de la mucosa gástrica corporal. 

3. Las células de la metaplasia expresante de polipéptido espasmolítico (SPEM), pueden expresar además: TTF2 y HE4, no expresadas en glándulas oxínticas nativas. 

4. Cromogranina: Es un proteína secretora presente en neuronas y células endócrinas. Su marcación positiva es citoplásmica y nos indica un fenotipo neuroendócrino. En gastritis autoinmune se puede usar para resaltar o confirmar la hiperplasia neuroendocrina. 

5. Sinaptofisina: Es una proteína vesicular sináptica. Su marcación positiva es citoplásmica y nos indica diferenciación neuroendócrina. En gastritis autoinmune se puede usar para resaltar o confirmar la hiperplasia neuroendócrina, en esos casos será positivo. 

3. Criterios para el diagnóstico histológico: No existe un gold standard para el diagnóstico de gastritis autoinmune. Por lo que su diagnóstico se basa en una combinación de antecedentes, hallazgos endoscópicos y estudio microscópico. Para proponer un diagnóstico de gastritis autoinmune en el reporte de patología, se requiere: 

1. Verificar las características endoscópicas y clínicas del paciente. La topografía en el caso de gastritis autoinmune es muy importante. 

2. Identificar las características histológicas descritas. Por el momento no hay un consenso sobre el número mínimo necesario de características para el diagnóstico histológico. Ninguna característica vista aisladamente es específica de gastritis autoinmune. Sin embargo, en conjunto, como patrón histológico, se puede sugerir un desorden autoinmune cuando se identifica pérdida de la mucosa oxíntica reemplazada por epitelio metaplásico con presencia de hiperplasia de células ECL. 

3. Para algunos autores, al menos dos de las siguientes características: inflamación crónica profunda o difusa en cuerpo, destrucción de glándulas oxínticas, eosinófilos prominentes, metaplasia (intestinal, pilórica o pancreática) y/o pseudo hipertrofia de células parietales estarían presentes en estadios iniciales por lo que de presentarse se debería sugerir el diagnóstico.   

4. Sistemas de gradación histológico: No existe a la fecha, un sistema de gradación histológica para gastritis autoinmune. 

5. Tipos histológicos: No se conoce diferentes tipos histológicos de gastritis autoinmune. Pero sí se puede catalogar según la fase en la que se encuentra (descrito previamente). 

6. Diagnóstico diferencial histológico:  

1. Gastritis atrófica por H. pylori: Compromiso predominante de antro. En caso de atrofia, el compromiso suele ser multifocal. Puede identificarse a la bacteria mediante H-E o tinciones especiales. 

2. Enfermedad de Crohn: Puede imitar a gastritis autoinmune en estadios iniciales. Crohn puede presentarse con una gastritis focal con destrucción glandular en ausencia de infección. Sin embargo, usualmente muestra un infiltrado inflamatorio neutrofílico a diferencia de Gastritis autoinmune que tiene un predominio linfocítico. 

3. Pacientes tratados con inhibidores de bomba de protones: Pueden mostrar una hipertrofia y “snouting” similar de las células parietales, sin embargo, a diferencia de las fases iniciales de gastritis autoinmune, no muestra una inflamación prominente. 

7. Referencias 

1. Pittman ME, Voltaggio L, Bhaijee F, Robertson SA, Montgomery EA. Autoimmune Metaplastic Atrophic Gastritis: Recognizing Precursor Lesions for Appropriate Patient Evaluation. Am J Surg Pathol. 2015 Dec;39(12):1611-20. doi: 10.1097/PAS.0000000000000481. PMID: 26291507. 

2. Torbenson M, Abraham SC, Boitnott J, Yardley JH, Wu TT. Autoimmune gastritis: distinct histological and immunohistochemical findings before complete loss of oxyntic glands. Mod Pathol. 2002 Feb;15(2):102-9. doi: 10.1038/modpathol.3880499. PMID: 11850538. 

3. Veijola LI, Oksanen AM, Sipponen PI, Rautelin HI. Association of autoimmune type atrophic corpus gastritis with Helicobacter pylori infection. World J Gastroenterol. 2010 Jan 7;16(1):83-8. doi: 10.3748/wjg.v16.i1.83. PMID: 20039453; PMCID: PMC2799921. 

4. Rustgi SD, Bijlani P, Shah SC. Autoimmune gastritis, with or without pernicious anemia: epidemiology, risk factors, and clinical management. Therap Adv Gastroenterol. 2021 Aug 31;14:17562848211038771. doi: 10.1177/17562848211038771. PMID: 34484423. 

5. Livzan MA, Gaus OV, Mozgovoi SI, Bordin DS. Chronic Autoimmune Gastritis: Modern Diagnostic Principles. Diagnostics. 2021; 11(11):2113. https://doi.org/10.3390/diagnostics11112113 

6. Kamada, T., Maruyama, Y., Monobe, Y. and Haruma, K. (2022), Endoscopic features and clinical importance of autoimmune gastritis. Digestive Endoscopy, 34: 700-713. https://doi.org/10.1111/den.14175 

7. Odze RD, Goldblum JR: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed. Elsevier: Philadelfia 2009. pag 294-296. 

8. Coati I, Fassan M, Farinati F, Graham DY, Genta RM, Rugge M. Autoimmune gastritis: Pathologist's viewpoint. World J Gastroenterol. 2015 Nov 14;21(42):12179-89. doi: 10.3748/wjg.v21.i42.12179. PMID: 26576102; PMCID: PMC4641135. 

9. Hall SN, Appelman HD. Autoimmune Gastritis. Arch Pathol Lab Med. 2019;143(11):1327-1331. doi:10.5858/arpa.2019-0345-RA. 

10. Neumann WL, Coss E, Rugge M, Genta RM. Autoimmune atrophic gastritis--pathogenesis, pathology and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10(9):529-541. 

11. Cockburn AN, Morgan CJ, Genta RM. Neuroendocrine proliferations of the stomach: a pragmatic approach for the perplexed pathologist. Adv Anat Pathol. 2013;20(3):148-157. 

12. Goldenring JR. Pyloric metaplasia, pseudopyloric metaplasia, ulcer-associated cell lineage and spasmolytic polypeptide-expressing metaplasia: reparative lineages in the gastrointestinal mucosa. J Pathol. 2018 Jun;245(2):132-137. doi: 10.1002/path.5066. Epub 2018 Apr 14. PMID: 29508389; PMCID: PMC6026529. 

13. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Histological classification of gastritis and Helicobacter pylori infection: an agreement at last? The International Workshop on the Histopathology of Gastritis. Helicobacter. 1997 Jul;2 Suppl 1:S17-24. doi: 10.1111/j.1523-5378.1997.06b09.x. PMID: 9432349. 

14. Pennelli G, Grillo F, Galuppini F, Ingravallo G, Pilozzi E, Rugge M, Fiocca R, Fassan M, Mastracci L. Gastritis: update on etiological features and histological practical approach. Pathologica. 2020 Sep;112(3):153-165. doi: 10.32074/1591-951X-163. PMID: 33179619; PMCID: PMC7931571.