ENDOMETRIOSIS INTESTINAL:  La endometriosis es una patología no neoplásica, caracterizada por la presencia de tejido normal endometrial (glándulas y/o estroma), fuera de la cavidad uterina y del miometrio; en este caso, localizada en la pared intestinal. La etiología de endometriosis es incierta, sin embargo se han planteado varias teorías como: a) la teoría metastásica de tejido endometrial que se extiende vía vasos linfáticos o sanguíneos, b)la teoría de desarrollo metaplásico de epitelio celómico transformante a tejido endometrial y c) la teoría de células madre de médula ósea que se diferencia a tejido endometrial. 

Endoscopía:

1. Localización: La endometriosis intestinal es infrecuente, pero su compromiso se ha reportado en recto, sigmoides, apéndice, íleon terminal y ciego, en orden descendente.

2. Aspecto: 

1. Endoscopicamente puede presentarse como: 

   1. 1. Mucosa normal, en algunos casos 

      2. edema y eritema en áreas aisladas. 

      3. úlceras en parches o solitarias.

      4. lesiones polipoides de tamaño variable.

      5. masa subepitelial con compresión extrínseca sin compromiso de la mucosa.

2. Macroscópicamente: Puede verse la pared intestinal engrosada con áreas fibrosas mal definidas y focos o masas rojizas a marrones con superficie de corte con cambios quísticos con áreas hemorrágicas. Puede presentar adhesiones y fibrosis de la serosa.

Microscopía: 

1. Arquitectura: Usualmente se presenta como focos de glándulas irregulares rodeadas por un estroma celular dispersos en la pared intestinal, preferentemente intramural sin compromiso de la mucosa. Sin embargo cuando está comprometida, la mucosa presenta alteración de la arquitectura con dilatación y bifurcación de las criptas de la mucosa intestinal, así como vellosidades ensanchadas o acortadas.

2. Epitelio: Las glándulas endometriales estan tapizadas por un epitelio cuboidal a columnar con núcleo ovoide y patrón de cromatina abierta. Suele presentar cambios metaplásicos como metaplasia tubárica (epitelio ciliado que es la más frecuente), escamosa, mucinosa o eosinofílica. En algunos casos pueden verse glándulas híbridas con epitelio endometrial y colónico. Puede identificarse dilataciones quísticas parcialmente tapizado por epitelio aplanado. Si se presenta compromiso de la mucosa intestinal, se puede identificar áreas de erosión o ulceración, depleción mucinosa, metaplasia pilórica o estratificación nuclear focal a ese nivel.

3. El estroma está compuesto por células cortas fusiformes con citoplasma inconspicuo, abundantes vasos sanguíneos pequeños y glóbulos rojos extravasados, un hallazgo frecuente es la presencia de macrófagos cargados con pigmento de hemosiderina. El estroma usualmente rodea las glándulas endometriales. En algunos casos puede mostrar cambios edematosos o mixoides e incluso puede mostrar cambios deciduales, pseudodeciduales, metaplasia de músculo liso, metaplasia fibroblástica o mucho menos frecuente sarcoma. En algunos casos se puede presentarse únicamente estroma tipo endometrial, a estas lesiones se les denomina "endometriosis estromal", estos casos se piensa que se deberían a un muestreo limitado.

4. Células inflamatorias: En caso de que se presente el compromiso de la mucosa intestinal, puede verse criptitis y abscesos crípticos, o infiltrados linfoplasmocíticos con presencia de folículos linfoides alrededor de las criptas.

5. Los focos submucosos pueden acompañarse de hiperplasia fibromuscular.

6. Puede presentarse nervios hipertróficos en áreas de endometriosis activa.

7. Cabe destacar que los focos de endometriosis tienen un potencial maligno, se han reportado casos de hiperplasia y carcinoma que surgen de estos focos, aunque es excepcional.

8. Estudio complementario de inmunohistoquímica: Empleado en casos complicados ya sea por tejido insuficiente obtenido por biopsia o por confusión con displasia del epitelio intestinal. 

   1. 1. 1. 1. 1. CK7: Es una queratina de tipo II de epitelio simple no queratinizado , la cual tiene un patrón de tinción citoplasmática y de membrana. Generalmente expresado en adenocarcinoma de pulmón, mama, tiroides, endometrio, cervix, ovario, glandula salival, tracto gastrointestinal alto, carcinoma urotelial, de células renales papilar y en enfermedad de Paget. En endometriosis es Positivo en glándulas endometriales de los focos sospechosos.

               2. Receptor de estróngeno (ER): Es un receptor nuclear para estrógenos como el estradiol, el cual tiene un Patrón de tinción nuclear. Es Positivo en las glándulas endometriales de los focos de endometriosis.

               3. CDX2: Gen homeobox que codifica un factor de transcripción nuclear crítico para el desarrollo embrionario intestinal; relativamente específico para el epitelio intestinal. Patrón de tinción nuclear. En endometriosis es  Negativo en las glándulas endometriales de los focos sospechosos.

               4. CK20: Es una citoqueratina ácida, expresada en carcinomas de colon y recto, carcinoma urotelial, tumores ováricos mucinosos, tumor de Merkel y en menor frecuencia carcinoma gástrico y pancreático. Útil para el diagnóstico diferencial de metástasis de origen desconocido junto a CK7. Patrón de tinción citoplasmático. Negativo en glándulas endometriales de los focos de endometriosis.

               5. CD10: Glicoproteína de superifice, expresada en progenitores tempranos linfoides y células de centro germinal. Tinción positiva en membrana. Positivo en leucemias linfoblásticas agudas de precursores B, Linfoma de Burkitt, y linfomas de origen de centro germinal (linfoma folicular y algunos linfomas difusos de células grandes B). Útil para el diagnóstico de endometriosis por su positividad en células estromales

Criterios para el diagnostico El gold standard del diagnóstico de endometriosis es histopatológico. Para diagnosticarla en un reporte de patología se requiere: 

1. Verificar que la muestra sea de una mujer, en la que se identifique focos sospechosos en la pared intestinal.

2. La triada diagnóstica para endometriosis está compuesta por: glándulas endometriales, estroma endometrial y depósito de hemosiderina. Por lo que el diagnóstico no suele requerir de estudios complementarios, sin embargo los casos complicados (por ejemplo escaso tejido o endometriosis estromal) podrían requerirlos (CK7/ER-positivo- y CK20/CDX2-negativo- en glándulas endometriales y tinción inversa para las glándulas intestinales. CD10/ER positivo en estroma endometrial)El inmunofenotipo de las glándulas endometriales es: CK7/ER +, CDX2/CK20-, inverso a las glándulas intestinales, y el estroma suele ser positivo para CD10 y ER.

2. Ya que usualmente el compromiso de la endometriosis se localiza en serosa, muscular propia y submucosa, el diagnóstico se suele hacer en especímenes quirúrgicos. El compromiso de la mucosa no es usual pero en ocasiones puede estar comprometida debiéndose tener en cuenta ya que puede confundirse con otras patologías. El diagnóstico se debe sospechar en mujeres jóvenes nulíparas con dolor abdominal recurrente.

3. El diagnóstico suele retardarse pues el material obtenido en biopsias suele ser superficial y no se logra tomar muestra de los focos de endometriosis al encontrarse esta más frecuentemente en capas más profundas de la pared intestinal.

Tipificación histológica: A la fecha no existe una clasificación histopatológica de endometriosis intestinal.

Diagnóstico diferencial:

1. Enfermedad de Crohn: El compromiso de la mucosa en endometriosis puede generar cambios epiteliales y arquitecturales así como inflamación transmural que podría confundirse con E. Crohn, sin embargo la presencia de las glándulas y el estroma tipo endometrial pueden orientar el diagnóstico. Cabe resaltar que ambas patologías pueden coexistir así que debe tratarse cada caso de manera independiente.

2. Schwannoma: Los casos de endometriosis estromal pueden confundirse con las células fusiformes de Schwannoma, sin embargo el estudio de IHQ de las células estromales de endometriosis es CD10/ER+ y S100 negativo a diferencia de la mayoría de estos tumores.

3. GIST: Es una neoplasia mesenquimal frecuente. Los casos de endometriosis estromal pueden confundirse con las células fusiformes de GIST, sin embargo el estudio de IHQ de las células estromales de endometriosis es CD10/ER+ y CD117/CD34 negativo, a diferencia de los GIST.

4. Carcinoma: La presentación polipoide de endometriosis puede confundirse macroscópicamente con carcinoma infiltrante en pared intestinal, el estudio microscópico de la lesión orientará al diagnóstico. En casos de sospecha de adenocarcinoma endometrial primario en foco de endometriosis vs adenocarcinoma intestinal, podría emplearse estudios complementarios de IHQ para facilitar su distinción ya que entre el 80-100% de los adenocarcinomas endometriales son CK7+/CK20-.

Referencias:

1. Jiang W, Roma AA, Lai K, Carver P, Xiao SY, Liu X. Endometriosis involving the mucosa of the intestinal tract: a clinicopathologic study of 15 cases. Mod Pathol. 2013 Sep;26(9):1270-8. doi: 10.1038/modpathol.2013.51. Epub 2013 Apr 12. PMID: 23579618. 

2. Yantiss RK, Clement PB, Young RH. Endometriosis of the intestinal tract: a study of 44 cases of a disease that may cause diverse challenges in clinical and pathologic evaluation. Am J Surg Pathol. 2001 Apr;25(4):445-54. doi: 10.1097/00000478-200104000-00003. PMID: 11257618.

3. De Ceglie A, Bilardi C, Blanchi S, Picasso M, Di Muzio M, Trimarchi A, Conio M. Acute small bowel obstruction caused by endometriosis: a case report and review of the literature. World J Gastroenterol. 2008 Jun 7;14(21):3430-4. doi: 10.3748/wjg.14.3430. PMID: 18528943; PMCID: PMC2716600. 

4. Jennifer Stewart. Endometriosis in the Small Bowel. Clinical-investiagiton. 2021; 11 (9), 103.

5. Heejin Lee, Kyu-Rae Kim. Intestinal Endometriosis: Clinicophatologic Analysis of 15 casis including a case of endometrioid adenocarcinoma. The Korean Journal of Pathology. 2009; 43: 125-5

6. Zepeda MR, Win SK. A Rare Case of Endometriosis of the Small Bowel. Case Rep Pathol. 2021 May 8;2021:6676855. doi: 10.1155/2021/6676855. PMID: 34046234; PMCID: PMC8128537.