ADENOMAS AMPULARES

ADENOMAS AMPULARES: son lesiones elevadas de la ampolla que presentan cambios displásicos (en grado variable) intraepiteliales. Debido a que se localizan en una región compleja en la que convergen distintos epitelios (intestinal, de ductos biliares y ductos pancreáticos), puede presentar características distintas dependiendo del subtipo. Los adenomas ampulares de tipo intestinal pueden ser esporádicos o asociados a polipomatosis adenomatosa familiar, ambos tendrían mutaciones en la vía de señalización de Wnt. Mientras que la neoplasia intra-ampular tubular-papilar (IAPN) no ha sido muy estudiada por lo que no se cuenta con información sobre las mutaciones asociadas a ella. Los adenomas ampulares son infrecuentes con una prevalencia de entre 0.04-0.12%  

7. Aspecto Endoscópico: 

1. Localización: aunque ambos tipos ocurren a nivel de la ampolla, la afectan frecuentemente a distintos niveles. 

1. Adenoma ampular tipo intestinal: a nivel de la superficie de la ampolla. 

2. IAPN: a nivel del canal ampular o en los segmentos intra-ampulares del conducto biliar común distal o del ducto pancreático. 

2. Aspecto: Dependiente del tipo pueden mostrarse: 

1. Adenoma ampular tipo intestinal: similar a su contraparte no ampular. 

2. IAPN: Caracterizados por la formación de masas/pólipos de aspecto papilar que dilatan la ampolla, con tamaños variables entre 0.8-6.7 cm. 

3. La presencia de un adenoma en la ampolla puede ocasionar la dilatación de los ductos biliares o pancreáticos. 

4. Sospechar de focos de invasión ante: lesiones grandes, de apariencia nodular con erosión, convergencia de pliegues del duodeno adyacente o dilatación de ductos.  

8. Microscopía Histológicamente las características varían según el tipo: 

1. Fenotipo intestinal: tipo más común de adenomas ampulares. 

1. Arquitectura: usualmente muestran un patrón de crecimiento tubular o velloso. 

2. Población neoplásica: 

1. Lesiones con bajo grado de displasia: representan la mayoría de estos adenomas. células columnares altas con núcleo elongado y nucleolo inconspicuo. Usualmente acompañada de células de Paneth, caliciformes o endocrinas. 

2. Lesiones con alto grado de displasia: células de núcleos grandes, hipercromáticos con nucleolo prominente y pérdida de polaridad. Estas se acompañan de una mayor complejidad arquitectural con estratificación nuclear. 

3. Membrana basal íntegra. 

3. Estudio complementario de inmunohistoquímica: 

1. Positivos para marcadores de epitelio intestinal: CDX2 yMUC2. 

2. MUC1 (EMA): suele ser negativo. 

3. CK7-CK20: suelen coexpresarse. 

4. Marcadores de diferenciación gástrica: MUC5AC y MUC6, suelen ser negativos, salvo los casos con fenotipo gástrico focal. 

En ocasiones se han descrito adenomas de glándulas pilóricas a nivel de la

superficie intestinal de la ampolla, histológicamente han sido descritos muy

similares a los no ampulares. 

2. Neoplasia intra-ampular papilar-tubular:  

1. Arquitectura: de crecimiento exofítico complejo, la mayoría presenta una configuración túbulo-papilar. Pero puede tener también un patrón de crecimiento únicamente papilar o tubular. De hecho, al parecer aquellos con patrón papilar tendrían una mayor tendencia a presentar lesiones de alto grado.  

2. Población neoplásica: Ohike et al. Señalan que se pueden presentar dos subtipos dependientes de sus características citomorfológicas en: 

1. Subtipo pancreato-biliar papilar: células cuboidales o con núcleo redondeado dispuestas en una sola capa. 

2. Subtipo gástrico-tubular: compuesta por glándulas pegadas entre sí, uniformes con células de citoplasma mucinoso y núcleo basal similar a las glándulas de Brunner. 

3. Puede expandirse por diseminación pagetoide a la superficie duodenal de la papila de Vater. 

4. La mayoría de estos adenomas (75%) presenta un componente invasivo asociado. 

5. Estudio complementario de inmunohistoquímica: 

1. MUC6: expresión de mucina de glándulas pilóricas en la mayoría de los casos. 

2. MUC5AC: positivo en casi todos los casos. 

3. MUC1 (EMA): positivo en la mayoría de los casos. 

4. CK7: usualmente positivo 

5. Usualmente negativo para marcadores de epitelio intestinal: CDX2 y MUC2. Así como para CK20. 

9. Criterios para el diagnóstico histológico: el gold standar diagnóstico de displasia es histológico; de este modo el criterio fundamental es identificar atipia arquitectural junto a atipia citológica sin maduración superficial y sin disrupción de la membrana basal. 

Por otro lado, el diagnóstico requiere 2 criterios: 

1. Elevación (sésil o pediculada) de la mucosa de la ampolla. 

2. Lesión displásica intraepitelial con diferenciación intestinal o pancreato-biliar. 

10. Tipificación histológica: de acuerdo a lo descrito previamente los adenomas ampulares, se clasifican en: 

1. Adenomas ampulares de tipo intestinal: algunos autores subdividen a este tipo de acuerdo al patrón de crecimiento en: 

1. Tubular. 

2. Túbulo-velloso. 

3. Velloso. 

2. Neoplasias intra-ampulares papilares-tubulares: correspondería a las “neoplasias papilares pancreato-biliares no invasivas”, son muy infrecuentes y han sido poco estudiadas. Estos a su vez se pueden dividir (según Ohike et al) en: 

1. Subtipo pancreato-biliar papilar. 

2. Subtipo gástrico-tubular. 

11. Gradación histológica: la displasia se gradúa en relación a la complejidad arquitectural y la estratificación y atipia nuclear. Empleándose un sistema de gradación en dos estadios:  

1. Displasia de bajo grado. 

2. Displasia de alto grado: considerado pTis de acuerdo al sistema de estadiaje de la AJCC (The American Joint Committee on Cancer). 

*Por el momento no se cuenta con un score histológico que de manera objetiva determine cuando una displasia es de alto o bajo grado. Más aún, muchas veces un mismo pólipo puede presentar características de alto y bajo grado. Sin embargo, para algunos autores la presencia de glándulas fusionadas y cribas son indispensables para formular un diagnóstico de alto grado.  

12. Referencias: 

1. Salto-Tellez M, Rugge M. Tumours of the small intestine and ampulla. In WHO classification of Tumors Digestive system tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 2019. p 116-117.  

2. Sekine S, Shia J. Ampullary adenoma. In WHO classification of Tumors Digestive system tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 2019. p 121-123. 

3. Ohike N, Kim GE, Tajiri T, Krasinskas A, Basturk O, Coban I, Bandyopadhyay S, Morohoshi T, Goodman M, Kooby DA, Sarmiento JM, Adsay NV. Intra-ampullary papillary-tubular neoplasm (IAPN): characterization of tumoral intraepithelial neoplasia occurring within the ampulla: a clinicopathologic analysis of 82 cases. Am J Surg Pathol. 2010 Dec;34(12):1731-48. doi: 10.1097/PAS.0b013e3181f8ff05. PMID: 21084962; PMCID: PMC3168573. 

4. Vanoli A, Grillo F, Furlan D, Arpa G, Grami O, Guerini C, Riboni R, Mastracci L, Di Sabatino A. Small Bowel Epithelial Precursor Lesions: A Focus on Molecular Alterations. Int J Mol Sci. 2021 Apr 22;22(9):4388. doi: 10.3390/ijms22094388. PMID: 33922305; PMCID: PMC8122855.  

5. Collins K, Ligato S. Duodenal Epithelial Polyps: A Clinicopathologic Review. Arch Pathol Lab Med. 2019;143(3):370-385. 

6. Ren D, Li D, Jin X, Meng Z, Wu H. Intra-Ampullary Papillary-Tubular Neoplasm: A Population-Based Analysis. Med Sci Monit. 2019 Sep 30;25:7332-7341. doi: 10.12659/MSM.916411. PMID: 31564715; PMCID: PMC6786001. 

7. Achille A, Scupoli MT, Magalini AR, Zamboni G, Romanelli MG, Orlandini S, Biasi MO, Lemoine NR, Accolla RS, Scarpa A. APC gene mutations and allelic losses in sporadic ampullary tumours: evidence of genetic difference from tumours associated with familial adenomatous polyposis. Int J Cancer. 1996 Nov 4;68(3):305-12. doi: 10.1002/(SICI)1097-0215(19961104)68:3<305::AID-IJC7>3.0.CO;2-5. PMID: 8903471.