ADENOCARCINOMA GASTRICO: Es una neoplasia maligna de origen epitelial de la mucosa gástrica y la más frecuente en estómago, con una incidencia global mayor a 1 millón de casos nuevos por año. Es una patología multifactorial, la mayoría son casos esporádicos (90%) y otro grupo menor tendría una base familiar o hereditaria (10%). El factor ambiental más estudiado es la infección por Helicobacter pylori y los subsiguientes cambios tisulares asociados (inflamación/atrofia-metaplasia intestinal/displasia); pero existen múltiples factores de riesgo asociados a su desarrollo que tendrían a su vez implicancias en las mutaciones moleculares de base. Pero se debe tener en cuenta la importancia de la susceptibilidad genética del individuo a la interacción con los factores de riesgo. 

1. Endoscopía: 

1. Localización: Puede localizarse a cualquier nivel de la mucosa gástrica. Sin embargo, se ha descrito una mayor frecuencia a nivel distal (incluso más marcada en la región antro-pilórica). No obstante, es variable entre países. 

2. Aspecto: 

1. Según la clasificación de París de las lesiones superficiales del tracto digestivo se pueden presentar: (Ver Tabla 1).

2. Según la clasificación japonesa del carcinoma gástrico se tendrían 6 tipos macroscópicos (del 0 al 6), de los que el primero tendría una subclasificación (en 3 subtipos) como se muestra a continuación: (Ver Tabla 2).

3. Son características endoscópicas (o macroscópicas) de invasión submucosa: depresión profunda nódulos irregulares o una superficie amorfa. 

4. Tener en cuenta que el sistema de clasificación de Borrmann para cancer gástrico avanzado (1926) es aún comúnmente empleado y es la base de la clasificación en los tipos macroscópicos antes descritos, con la diferencia de que esta última tiene un tipo adicional (V o inclasificable). (Ver Tabla 3).

2. Microscopía:  

1. Los adenocarcinomas gástricos muestran una heterogeneidad histológica y de inmunofenotipo, que comparten el origen epitelial y la infiltración tisular (atraviesa membrana basal). 

2. Estudio complementario de inmunohistoquímica: 

1. p53: Es un factor de transcripción, regulador esencial del ciclo celular y supresor tumoral. Cuyas funciones incluyen detener la proliferación de células genéticamente dañadas y direccionarlas hacia la apoptosis. Patrón de tinción nuclear y nos indica sobre expresión de proteína mutada. Se considera positivo ante una marcación intensa o en su defecto completamente negativa (patrón de tinción nulo).  

2. MUC5AC: Es una glicoproteína. Su marcación positiva es citoplásmica y nos indica diferenciación hacia un fenotipo gástrico foveolar. 

3. MUC6: Es una glicoproteína. Su marcación positiva es citoplásmica y nos indica diferenciación hacia un fenotipo gástrico pilórico. 

4. MUC2: Es una glicoproteína. Su marcación positiva es citoplásmica y nos indica diferenciación hacia un fenotipo intestinal. 

5. CD10:  Es una glicoproteína de superifice, su marcación positiva es de membrana y nos indica diferenciación a un fenotipo intestinal. 

6. HER2: Es un receptor de superficie celular implicado en el crecimiento celular normal, codificado por ERBB2. Cuya amplificación y sobreexpresión conducen a la génesis tumoral. Su significancia pronóstica es controversial. Pero, es un marcador predictivo de respuesta terapéutica dirigida a HER2. Se considera positiva una marcación intensa, completa, basolateral o lateral a nivel de la membrana en más del 10% de células tumorales. Una tinción débil a moderada a gran aumento en más del 10% de células requerirán de hibridación in situ para confirmación. 

3. Criterios para el diagnóstico patológico: El gold standard diagnóstico es la endoscopía con toma de biopsia. Para plantear un diagnóstico de adenocarcinoma gástrico se requiere: 

1. Verificar que la muestra tomada corresponda efectivamente a una lesión con características sospechosas descritas en el reporte endoscópico (en biopsias), o el estudio directo de la lesión en la pieza macroscópica. 

2. Identificar la infiltración tumoral. 

3. Se recomienda incluir en el diagnóstico: tipo de espécimen, localización, tipo macroscópico, focalidad, tamaño, tipo histológico, profundidad de invasión, relación de la neoplasia con el estroma, patrón de infiltración, invasión linfovascular, invasión perineural, estado de ganglios linfáticos regionales y márgenes de resección. Lesiones adicionales: úlcera péptica adenoma u otros. 

4. Tipificación histológica:  

1. Debido a su heterogeneidad histológica se han generado diversos sistemas de clasificación histológica siendo el de la WHO y la de Lauren los más empleados: (Ver Tabla 4).

2. Así mismo, diversos grupos han establecido clasificaciones del adenocarcinoma gástrico basada en sus alteraciones genéticas y moleculares, de las que destacamos: “The Cancer Genome Atlas” (TCGA) y la propuesta por Setia et al. (Ver Tablas 5 y 6).

3. Además, dependiendo de la profundidad de invasión se puede clasificar en: 

1. Cáncer gástrico temprano:  limitado a la mucosa (pT1a) o mucosa y submucosa (pT1b), con o sin metástasis ganglionar e independiente al tamaño tumoral. 

2. Cáncer gástrico avanzado: Infiltra la muscularis propia o más allá de esta. 

4. Por último, también se ha descrito una clasificación basada en la expresión de mucina independiente al tipo histológico como se muestra a continuación: 

• Tipo gástrico 

(+) MUC5AC o MUC6; (-) CD10 y MUC2 

• Tipo intestinal 

(-) MUC5AC y MUC6; (+) CD10 o MUC2 

• Tipo mixto 

(+) MUC5AC o MUC6; (+) CD10 o MUC2 

• Tipo no clasificable 

(-) MUC5AC y MUC6; (-) CD10 y MUC2 

5. Gradación: Aplica únicamente para los adenocarcinomas tubulares y papilares pueden ser graduados dependiendo del nivel de desdiferenciación (tradicionalmente) en: 

1. Bien diferenciados. Compuesto por estructuras glandulares columnares. 

2. Moderadamente diferenciados: Con estructuras glandulares pequeñas compuesta por células aplanadas o cuboidales. 

3. Pobremente diferenciados: Con estructura glandular indistinta, con muy pocos lúmenes. Puede tener áreas sólidas o células individuales. 

Cabe resaltar que la WHO sugiere emplear un sistema de dos niveles: 

1. Bajo grado: antes llamado bien y moderadamente diferenciado 

2. Alto grado: antes llamado pobremente diferenciado. 

6. Estadiaje: Según el sistema de estadiaje de la AJCC (The American Joint Committee on Cancer) en su octava edición se evalúa tres criterios el tumor en la pared gástrica, el estado de los ganglios linfáticos (tener en cuenta que el mínimo número de gánglios que se deben disecar es 16) y la presencia de metástasis a distante, de la siguiente manera: (Ver Tabla 7)

7. Referencias:  

1. WHO classification of Tumors Digestive system tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 2019. 

2. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2021; 71: 209-49. 

3. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer 14, 101–112 (2011). https://doi.org/10.1007/s10120-011-0041-5 

4. Park YS, Kook MC, Kim Bh, Lee HS, Kang DW, et al; The Gastrointestinal Pathology Study Group of the Korean Society of Pathologists. A standardized pathology report for gastric cancer: 2nd edition. J Pathol Transl Med. 2023;57(1):1-27. 

5. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal type carcinoma. An attempt at a histo-clínical classification. Acta Pathol Microbiol Scand. 1965;64:31-49. doi: 10.1111/apm.1965.64.1.31. PMID: 14320675. 

6. Gullo I, Carneiro F. Gastric Cancer: Pathology and Genetics.  Encyclopedia of Cancer (Third Edition). Academic Press. 2019. 77-98. Doi: https://doi.org/10.1016/B978-0-12-801238-3.65076-6. 

7. The Cancer Genome Atlas Research Network. Comprehensive molecular characterization of gastric adenocarcinoma. Nature 513, 202–209 (2014). https://doi.org/10.1038/nature13480 

8. Setia N, Agoston AT, Han HS, Mullen JT, Duda DG, Clark JW, Deshpande V, Mino-Kenudson M, Srivastava A, Lennerz JK, Hong TS, Kwak EL, Lauwers GY. A protein and mRNA expression-based classification of gastric cancer. Mod Pathol. 2016 Jul;29(7):772-84. doi: 10.1038/modpathol.2016.55. Epub 2016. 

9. Ahn S, Lee SJ, Kim Y, Kim A, Shin N, Choi KU, Lee CH, Huh GY, Kim KM, Setia N, Lauwers GY, Park DY. High-throughput Protein and mRNA Expression-based Classification of Gastric Cancers Can Identify Clinically Distinct Subtypes, Concordant With Recent Molecular Classifications. Am J Surg Pathol. 2017 Jan;41(1):106-115. doi: 10.1097/PAS.0000000000000756. PMID: 27819872. 

10. Mariette C, Carneiro F, Grabsch HI, van der Post RS, Allum W, de Manzoni G; European Chapter of International Gastric Cancer Association. Consensus on the pathological definition and classification of poorly cohesive gastric carcinoma. Gastric Cancer. 2019 Jan;22(1):1-9. doi: 10.1007/s10120-018-0868-0. Epub 2018 Aug 25. Erratum in: Gastric Cancer. 2019 Jan 10;: PMID: 30167905. 

11. Ajani JA, In H, Sano T, et al. (2017) Stomach. In: Amin MB, Edge SB, and Greene FL, et al. (eds.) AJCC cancer staging manual, 8th edn., pp. 203–220. New York: Springer. 

12. Endoscopic Classification Review Group. Update on the paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy. 2005 Jun;37(6):570-8. doi: 10.1055/s-2005-861352. PMID: 15933932. 

13. Maiza E. The Paris classification of superficial lesions in the digestive tract. Gastroenterol. Latioam. 2011. Pp123-126 

14. Li, B., Chen, T., Liang, D. et al. Comparison of clinical and pathological features between early-stage gastric-type and intestinal-type differentiated adenocarcinoma: a retrospective study. BMC Gastroenterol 23, 92 (2023). https://doi.org/10.1186/s12876-023-02733-3 

15. Song XH, Zhang WH, Kai-Liu, Chen XL, Zhao LY, Chen XZ, Kun-Yang, Zhou ZG, Hu JK. Prognostic impact of Borrmann classification on advanced gastric cancer: a retrospective cohort from a single institution in western China. World J Surg Oncol. 2020 Aug 13;18(1):204. doi: 10.1186/s12957-020-01987-5. PMID: 32792016; PMCID: PMC7427284. 

16. Díaz Del Arco C, Ortega Medina L, Estrada Muñoz L, Molina Roldán E, Cerón Nieto MÁ, García Gómez de Las Heras S, Fernández Aceñero MJ. Are Borrmann's Types of Advanced Gastric Cancer Distinct Clinicopathological and Molecular Entities? A Western Study. Cancers (Basel). 2021 Jun 21;13(12):3081. doi: 10.3390/cancers13123081.