TUMOR MIOFIBROBLASTICO INFLAMATORIO (IMT): Es una neoplasia mesenquimal sólida, de potencial biológico intermedio, debido al bajo riesgo de recurrencia y potencial metastásico. Es muy infrecuente con una prevalencia entre 0.04% a 0.7% comúnmente reportada en niños y adultos jóvenes. Se ha descrito preferentemente en pulmón, sin embargo se ha reportado en otros órganos extrapulmonares, de donde se destacan mesenterio y omento, pero también puede afectar otros órganos como tracto gastrointestinal, hígado, mediastino, retroperitoneo, y vejiga. Su etiología es desconocida pero se ha planteado que podría ocurrir después de un trauma, cirugía o infección como por Epstein Barr virus y Herpes virus, asociados a la producción de citoquinas reactivas.  

1. Endoscopía:  

1. Localización: La frecuencia de ocurrencia en el colon, según los reportes, seguirían el siguiente orden: colon ascendente, colon transverso, ciego, sigmoides, colon descendente y recto. 

2. Aspecto: Se describe como una masa de tamaño variable (entre 3-12cm), de aspecto submucoso. Pueden estar erosionados/ulcerados.  

3. *Macroscópicamente: se caracteriza por ser una masa de aspecto fungoso con una superficie de corte blanca a amarilla y por lo general con mucosa con ulceración central.
    

2. Microscopía: 

1. Arquitectura: Usualmente se presenta como una lesión nodular bien delimitada no encapsulada (pero también se han descrito lesiones multinodulares). Puede afectar submucosa, muscular propia o mesenterio. 

2. La población neoplásica se caracteriza por la presencia de células fusiformes sin atipia o hipercromía y actividad mitótica baja; en algunos casos se ha reportado cambios reactivos nucleares. Se han descrito 3 patrones arquitecturales: 

1. Patrón hipocelular mixoide, en la que las células fusiformes neoplásicas se encuentran dispuestas en un estroma mixoide. La mayoría de las células tienen un citoplasma eosinofílico tenue y núcleo fusiforme con cromatina dispersa. 

2. Patrón fascicular: En este patrón las células fusiformes neoplásicas se disponen en fascículos moderadamente celulares con mínimo estroma. El núcleo es alargado con cromatina clara y nucléolo pequeño ocasional. 

3. Patrón esclerótico hialinizado: las células neoplásicas son fusiformes y poligonales; estas se disponen en un estroma fibroso con infiltrado inflamatorio crónico. 

3. El estroma es predominantemente hialinizado con presencia de un prominente infiltrado inflamatorio crónico, compuesto principalmente por células plasmáticas y linfocitos (no neutrófilos). Necrosis usualmente ausente. 

4. El sarcoma miofibrolástico inflamatorio epitelioide es una variante infrecuente del IMT, cuyas características histopatológicas son similares, pero las células son más epitelioides y el nucleólo es grande. Esta lesión es más agresiva que el IMT. 

5. Estudio inmunohistoquímico complementario  

1. Vimentina: Es un miembro de la familia de proteínas de filamento intermedio que es una característica estructural de las células eucariotas que forma parte de su citoesqueleto. Da una tinción positiva en células mesenquimales incluyendo melanocitos, células linfáticas, endoteliales y fibroblastos. Virtualmente presente en todos los casos de IMT.  

2. Actina de músculo liso: Es un componente principal del citoesqueleto involucradas en varios tipos de motilidad celular. La isoforma alfa se encuentra en tejidos musculares de vertebrados. Da una tinción positiva en músculo liso, miofibroblastos y células mioepiteliales. Positivo en células neoplásicas del IMT, pudiendo expresar un patrón focal a difuso. 

3. Desmina: Es un tipo de filamento intermedio que se encuentra cerca de la línea Z de los sarcómeros. Se expresa en células de músculo liso, esquelético y cardiaco. Se usa para demostrar componentes derivados miogénicos de tumores. Positivo en más de la mitad de casos del IMT.  

4. ALK1: Es es un receptor clásico de tirosin kinasa codificado por el gen ALK localizado en el cromosoma 2p23. El patrón de tinción reportado es citoplasmático. Se ha encontrado su positividad en varias neoplasias que incluyen cáncer ovárico, de tiroides, mama y vejiga  En el IMT, es positivo en alrededor de 60% de casos. Los casos positivos tendrían un curso clínico menos agresivos. Su expresión en IMT es más frecuente en niños en relación con los adultos. El sarcoma miofibrolástico inflamatorio epitelioide muestra un patrón clásico de tinción perinuclear o de membrana nuclear del ALK. 

5. Citoqueratinas: Familia de proteínas estructurales citoplasmáticas presente en tumores epiteliales. Patrón de tinción citoplasmática. Positivo entre 20-30% de casos de IMT. 

6. CD34: Proteína de adhesión intercelular y glicoproteína de superficie celular. Tiene un patrón de tinción de membrana. Es negativa en células neoplásicas del IMT. 

7. CD117 (c-kit): CD117 / KIT: Es una proteína transmembrana (glicoproteína) que funciona como un receptor con actividad tirosin-quinasa. Su activación permite el inicio de una serie de señales que actúan sobre procesos cruciales en la tumorogénesis. Su positividad es citoplásmica intensa y difusa, pero en ocasiones puede exhibir un patrón tipo dot o de membrana. Se ha observado una expresión alta de KIT en células hematopoyéticas progenitoras, células cebadas, melanocitos, células germinales y en las ya comentadas células intersticiales de Cajal. Negativo en células neoplásicas del IMT. 

8. EMA: Es un antígeno presente en la mayoría de células epiteliales. Se expresa frecuentemente en tumores epiteliales en especial en los de origen glandular. Negativo en células neoplásicas del IMT. 

9. S100: Familia de proteínas de unión de Ca2+intracelular. Se encuentra en melanoma, tumores de la vaina nerviosa, sarcoma de células claras de tejido blando, varios tumores histiocíticos, tumores gliales y tumores mioepiteliales. Ayuda en el diagnóstico de tumores de origen desconocido y para mostrar compromiso de la vaina nerviosa. Muestra una tinción citoplasmática y nuclear. Negativo en células neoplásicas del IMT
    

3. Criterios para el diagnóstico histológico: El gold estándar es patológico, es decir se requiere tanto un aspecto macroscópico y microscópico compatible. Para plantear un diagnóstico de tumor miofibroblástico inflamatorio en el reporte de patología se requiere:  

1. Corroborar que la muestra haya sido tomada de una lesión elevada, con hallazgos endoscópicos o macroscópicos compatibles con IMT. 

2. Identificar las características histológicas descritas (proliferación fusocelular sin pleomorfismo marcado en estroma hialino con gran infiltrado inflamatorio crónico), asociado a un inmunofenotipo  compatible (vimentina, actina de músculo liso y/o ALK). No hay un consenso que determine las características mínimas para el diagnóstico. 

4. Tipificación histológica: No se cuenta con una tipificación histológica para IMT. 

5. Gradación histológica:  El tumor miofibroblástico inflamatorio, se ha descrito por la OMS como una neoplasia con potencial biológico intermedio. Sin embargo no tiene una subgradación histológica.
    

6. Diagnóstico diferencial: 

1. Pólipo fibroide inflamatorio: Lesión típicamente submucoso que consiste en una mixtura de pequeños vasos tipo tejido de granulación, células fusiformes y células inflamatorias (principalmente eosinófilos con escasos linfocitos). La gran mayoría de los pólipos fibroides inflamatorios (82%) son positivos para CD34 mientras que son negativos en  IMT. Y son negativos para ALK. 

2. Fibromatosis desmoide: Compuesto por células estrelladas o ahusadas blandas, dispuestas en paralelo en un fondo colagenoso con vasos sanguíneos. Son positivos para CD34 y Betacatenina y negativos para ALK 

3. GIST: Es un tumor mesenquimal común de colon-recto. Macroscópicamente pude tener hemorragia o necrosis, que se identifican muy raramente en IMT. Además GIST no tiene el fondo inflamatorio típico de IMT. Y posee una tinción positiva para CD34 y CD117. 

4. Leiomioma: Células fusiformes con prominente citoplasma eosinofílico originados principalmente en muscularis mucosae y por lo general de pequeño tamaño. Positivo difuso para desmina y actina, negativos para CD117 y CD34. 

5. Leiomiosarcoma de colon y recto: Neoplasia infrecuente a este nivel, muestra un incremento de celularidad con al menos moderada atipia nuclear e incremento de la actividad mitótica. Positivo difuso para desmina, caldesmon y actina, negativos para ALK, CD117 y CD34. 

6. Schwannoma: A nivel gastrointestinal, los Schwannomas no suelen mostrar empalizada nuclear, cuerpos de Verocay ni paredes vasculares hialinizadas. En su lugar se muestra como un tumor moderada a altamente celular de paquetes entrelazados de células fusiformes con núcleo ondeado. Y tiene una tinción intensa para S-100 (nuclear y citoplasmática). 

7. Tumor fibroide solitario: Localizado en serosa colorectal o en mesenterio y retroperitoneo y son extremadamente raros. Carecen de infiltrado inflamatorio crónico. Son positivos para CD34 y Betacatenina y negativos para ALK
    

7. Referencias  

8. WHO Classification of Tumours, Digestive Sistem Tumours. 5th edition, volumen 1. 2019 

9. Kim EY, Lee IK, Lee YS, Yang N, Chung DJ, Yim KI, Kim JI, Oh ST. Inflammatory myofibroblastic tumor in colon. J Korean Surg Soc. 2012 Jan;82(1):45-9. doi: 10.4174/jkss.2012.82.1.45. 

10. Gros L, Dei Tos AP, Jones RL, Digklia A. Inflammatory Myofibroblastic Tumour: State of the Art. Cancers (Basel). 2022 Jul 27;14(15):3662. doi: 10.3390/cancers14153662. PMID: 35954326; PMCID: PMC9367282. 

11. Oh HH, Joo YE. Rectal inflammatory myofibroblastic tumor: Case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2021 Aug 20;100(33):e27008. doi: 10.1097/MD.0000000000027008. PMID: 34414993; PMCID: PMC8376367.  

12. Shi H, Li Y, Wei L, Sun L. Primary colorectal inflammatory myofibroblastic tumour: a clinicopathological and immunohistochemical study of seven cases. Pathology. 2010 Apr;42(3):235-41. doi: 10.3109/00313021003631312. PMID: 20350216.  

13. Raffaeli E, Cardinali L, Fianchini M, Brancorsini D, Mosca P, Marmorale C. Inflammatory myofibroblastic tumor of the transverse colon with synchronous gastrointestinal stromal tumor in a patient with ulcerative colitis: a case report. Int J Surg Case Rep. 2019;60:141-144. doi: 10.1016/j.ijscr.2019.06.012. Epub 2019 Jun 12. PMID: 31220684; PMCID: PMC6584907.