DIVERTICULOSIS: es una alteración estructural de la pared colónica, caracterizado por la presencia de evaginaciones denominadas "divertículos". Por otro lado, enfermedad diverticular se define como la presencia de diverticulosis sintomática, ya sea por hemorragia diverticular, diverticulitis y/o colitis diverticular. La etiología esta vinculada a 2 factores : incremento de presión intraluminal y puntos débiles de la pared intestinal (localizados por lo general a nivel de la inserción vascular a la pared intestinal). Asimismo el incremento de presión intraluminal se ha asociado a bajo consumo de fibra en la dieta, constipación y obesidad, con un mayor riesgo de perforación o formación de abscesos en fumadores.  

1. Endoscopía: 

1. Localización: La mayoría de casos se localiza en sigmoides (95%), de estos 35% tienen también divertículos más proximales y 7% diverticulosis pancolónica. Por lo general el recto no esta comprometido. Tiende a ocurrir en 4 puntos alrededor de la circunferencia de colon donde penetran los vasos rectos a la capa muscular, disponiéndose a cada lado de la tenia mesentérica y en el borde mesentérico de las dos tenias antimesentéricas. 

2. Aspecto: Varían en número pudiendo identificarse de 1 o 2 hasta más de 100 en casos severos. El tamaño típicamente varía entre los 5 y 10mm de diámetro. En los casos de diverticulitis se puede encontrar la mucosa eritematosa, edematosa, granular y/o friable. 

3. Macroscópicamente suele mostrar marcada "miocosis" con engrosamiento de la capa muscular, acortamiento de tenia y lumen estrecho. Además de pliegues de la mucosa en el lumen y las evaginaciones de la mucosa que contienen heces, mucina o pus (si tiene inflamación aguda). Usualmente se suele encontrar exceso de tejido graso alrededor del segmento intestinal afectado. Si se asocia un proceso inflamatorio (diverticulitis, absceso diverticular o inflamación crónica activa), la pared intestinal puede verse engrosada por una masa inflamatoria indurada que puede impresionar un proceso neoplásico. La tenia coli suele verse casi siempre engrosada con apariencia macroscópica cartilaginosa en algunos casos. Los divertículos suelen localizarse en los aspectos mesentérico y lateral del intestino.
    

2. Microscopía: Los cambios histopatológicos en la mucosa diverticular varían en gran medida dependiendo del grado de inflamación y lesión tisular. 

1. Arquitectura: Se presentan, en colon izquierdo, como evaginaciones de mucosa y submucosa a través de la capa muscular, sobre el tejido fibroadiposo de la subserosa; correspondiendo a "falsos divertículos" (pseudodivertículos), ya que no comprometen las cuatro capas de la pared intestinal como lo hacen los divertículos verdaderos, sin embargo son llamados comúnmente tan solo "divertículos". En ocasiones, los divertículos no se extienden por completo a través de la muscular propia, en estos casos se denominan "predivertículos". Se pueden identificar cambios arquitecturales pero usualmente no son tan marcados. 

2. Epitelio: Los divertículos no complicados suelen presentar una mucosa colónica normal. Pero puede verse: depleción mucinosa y metaplasia de células de Paneth, así como ulceración o erosión superficial que puede ocasionar una reacción granulomatosa a cuerpo extraño (por el material fecal). 

3. Infiltado inflamatorio: Incremento de infiltrado linfoplasmocítico que expande lámina propia en grado variable, pero usualmente es leve. Puede verse formación de complejos linfoglandulares. Incremento de folículos linfoides con centro germinal en la base de las criptas como respuesta focal a la estasis fecal. Ocasionalmente neutrófilos en lámina propia, raramente criptitis. 

4. La túnica muscular adyacente al divertículo se suele mostrar engrosada, o puede tener otras anormalidades como inflamación aguda o crónica concomitante incluyendo fibrosis del músculo con resultante elastosis secundaria. 

5. La superficie serosa, así como también los plexos submucoso y mientérico no suelen tener cambios histopatológicos. 

6. La mucosa adyacente a divertículos puede mostrarse redundande a nivel del orificio diverticular, que ocasionalmente puede ser tan marcada que produce protuberancias polipoides denominadas "pliegues mucosos prolapsantes de la enfermedad diverticular" que se presentan con marcada congestión vascular, edema, hemorragia, hiperplasia de criptas y erosiones superficiales. La mucosa circundante en la mayoría de los casos es histológicamente normal; pero en casos severos puede mostrar cambios inflamatorios, lo cual se denomina colitis diveritcular.
    

3. Criterios para el diagnóstico El gold standard del diagnóstico de diverticulosis es la anatomía e histología, por lo que el diagnostico lo realizamos en el estudio de la pieza quirurgica. Para diagnosticar diverticulosis en un reporte de patología se requiere:  

1. Verificar la presencia de divertículos en el estudio macroscópico de la pieza quirúrgica. 

2. Identificar las características arquitecturales de diverticulosis (evaginación de la mucosa y submucosa que corta la capa muscular con anormalidades de esta última tales como engrosamiento, inflamación y/o fibrosis). Cabe mencionar que el estudio completo de la pared intestinal se debe realizar en la pieza quirúrgica.
    

4. Tipificación histológica: No existe una tipificación histológica de Diverticulosis. Sin embargo debido a las características clínico-patológicas diferentes dependientes de la localización, se pueden distinguir dos grupos: 

1. Diverticulosis de lado derecho: Compromete ciego y colon derecho, en ausencia de compromiso de colon sigmoides. O predominantemente en sujetos asiáticos. Usualmente consiste de 1 a más divertículos verdaderos o falsos (raramente más de 15). Las complicaciones inflamatorias y anormalidades musculares son infrecuentes. 

2. Diverticulosis de lado izquierdo: La afección está predominantemente localizada en sigmoides. Mayor en sujetos occidentales, usualmente mayores de 60 años. Las características histomorfológicas de este tipo se han descrito previamente.
    

5. Gradación histológica: No existe una gradación histológica estandarizada para diverticulosis. Sin embargo Pesce et al  plantearon una escala de gradación del índice de severidad como sigue: 

1. Grado I: divertículos sin inflamación notable.  

2. Grado II: diverticulitis restringida a la mucosa (con inflamación moderada a severa, variablemente asociada a criptitis y /o microabscesos o glándulas distorsionadas) 

3. Grado III: Diverticulitis similar al grado II, que se extiende a la túnica muscular con inflamación limitada en la subserosa. 

4. Grado IV: Diverticulitis con compromiso difuso de la subserosa con potencial riesgo de perforación. 

5. Y subclasificaron estos grados en "Diverticulitis leve" a los grados I y II, y  "Diverticulitis severa" a los grados III-IV. Sin embargo se requiere de validación de este índice y mayores estudios para comprobar su utilidad. 

6. Diagnóstico diferencial: 

1. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): En los casos severos la enfermedad diverticular puede tener una marcada inflamación crónica activa pudiendo tener ulceración, abscesos crípticos e incluso distorsión arquitectural  pudiendo imitar a EII. En estos casos la distribución de las lesiones será necesaria. Tener en cuenta que ambas patologías pueden coexistir. 

2. Síndrome de úlcera rectal solitaria: los pliegues mucosos prolapsantes de la enfermedad diverticular a nivel de los orificios pueden imitar esta condición. 

3. Carcinoma: En algunos casos la enfermedad diverticular puede tener una configuración macroscópica similar a procesos neoplásicos. Un estudio exhaustivo macroscópico de la superficie mucosa y la histología serán clave en el diagnóstico.
   
    

7. Referencias  

1. Ludeman L, Warren BF, Shepherd NA. The pathology of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002 Aug;16(4):543-62. doi: 10.1053/bega.2002.0297. Erratum in: Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003 Apr;17(2):323-4. PMID: 12406450. 

2. Pesce A, Barchitta M, Agodi A, Salerno M, La Greca G, Magro G, Latteri S, Puleo S. Comparison of clinical and pathological findings of patients undergoing elective colectomy for uncomplicated diverticulitis. Sci Rep. 2020 Jun 1;10(1):8854. doi: 10.1038/s41598-020-65727-1. PMID: 32483125; PMCID: PMC7264214. 

3. West AB, Losada M. The pathology of diverticulosis coli. J Clin Gastroenterol. 2004 May-Jun;38(5 Suppl 1):S11-6. doi: 10.1097/01.mcg.0000124005.07433.69. PMID: 15115923. 

4. Brian West A. The pathology of diverticulosis: classical concepts and mucosal changes in diverticula. J Clin Gastroenterol. 2006 Aug;40 Suppl 3:S126-31. doi: 10.1097/01.mcg.0000225508.90417.07. PMID: 16885695. 

5. Bogardus ST Jr. What do we know about diverticular disease? A brief overview. J Clin Gastroenterol. 2006 Aug;40 Suppl 3:S108-11. doi: 10.1097/01.mcg.0000212603.28595.5c. PMID: 16885691. 

6. Tursi A, Papa A, Danese S. Review article: the pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Sep;42(6):664-84. doi: 10.1111/apt.13322. Epub 2015 Jul 22. PMID: 26202723.  

7. Nallapeta NS, Farooq U, Patel K. Diverticulosis. 2022 Sep 19. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 28613522. 

8. Tursi A. A critical appraisal of advances in the diagnosis of diverticular disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018 Aug;12(8):791-796. doi: 10.1080/17474124.2018.1487288. Epub 2018 Jun 19. PMID: 29888630.