ADENOCARCINOMA NO AMPULAR DE INTESTINO DELGADO: Es una patología neoplásica invasiva de estirpe epitelial, con factores de riesgo poco conocidos, que incluye, en algunos casos, a la enfermedad de Crohn y Enfermedad Celiaca, así como la exposición a ácido y bilis, el consumo de alcohol o tabaquismo. La información molecular es limitada, pero se han descrito mutaciones en TP53, así como E-cadherina y beta catenina. Es conveniente marcar una distinción entre los adenocarcinomas no ampulares de los de ampolla, por lo que estos temas se tratan por separado. Por lo tanto, evidentemente uno de los requisitos para ser considerado adenocarcinoma no ampular es que este adenocarcinoma se encuentre en el intestino delgado, pero sin compromiso de la ampolla. Es una neoplasia infrecuente, corresponde al 1% de las neoplasias malignas del tubo digestivo. 

1. Endoscopía: 

1. Localización: se localiza principalmente en el duodeno, en especial en la segunda porción del duodeno, puede estar cerca a la ampolla, pero no formar parte de esta. Puede afectar también yeyuno e íleon, este último en especial en los casos asociados a enfermedad de Crohn. 

2. Aspecto: se puede presentar como: 

1. Lesiones exofíticas o polipoides (esta es la presentación más común). 

2. Lesiones ulceradas e infiltrantes. 

3. En ocasiones puede presentar un patrón de crecimiento tipo placa. 

4. Lesiones anulares y constrictivas, estas usualmente se presentan en yeyuno e íleon. 

5. Tienen un tamaño promedio de 2.9cm. 

2. Microscopía: 

1. Arquitectura: usualmente las glándulas neoplásicas se disponen formando cribas con necrosis sucia (necrosis en el lumen glandular), glándulas “back to back”. Por otro lado, los adenocarcinomas menos diferenciados se disponen formando masas sólidas con pocas estructuras glandulares o formando cordones y nidos de pocas células. 

2. Población neoplásica: compuesta por células cúbicas o columnares atípicas que forman pliegues y generan cribas. 

En duodeno es frecuente identificar un patrón morfológico parecido a las neoplasias gastro-pancreatobiliares (epitelio cúbico y citoplasma claro), en el resto del intestino delgado predomina la diferenciación intestinal (núcleos alargados hipercromáticos, pérdida de la polaridad y mitosis). 

3. En intestino delgado es más frecuente la presencia de tumores pobremente diferenciados que su contraparte colónica. 

4. Presencia de desmoplasia.  

5. Estudio complementario de inmunohistoquímica: 

1. Un tercio de los casos pueden mostrar positividad para marcadores intestinales como CDX2 y MUC2.  

2. CK20: Es una proteína estructural, su marcación positiva es citoplásmica y nos indica estirpe epitelial predominante en algunos tejidos, como por ejemplo el intestino. 

3. CK7: Es una proteína estructural, su marcación positiva es citoplásmica y nos indica estirpe epitelial predominante en algunos tejidos como de origen gástrico o pancreato biliar. 

4. Los adenocarcinomas duodenales además pueden ser positivos para: MUC1, MUC5AC y MUC6. 

3. Criterios para el diagnóstico histológico: El gold standard diagnóstico es patológico principalmente histológico. El criterio histológico consiste en encontrar glándulas neoplásicas infiltrando la lámina propia del intestino delgado no ampular. 

Es importante resaltar que para que un tumor de intestino delgado sea considerado invasivo solo es necesario la invasión a lámina propia (carcinoma intramucoso), no se necesita que invada a submucosa como así ocurre en el adenocarcinoma de colon, debido a la gran vascularización linfática en la mucosa del intestino delgado. 

4. Tipificación histológica: Los adenocarcinomas de duodeno no ampulares pueden clasificarse de la siguiente manera: 

1. Tubulares: descrito como el tipo más frecuente de carcinoma de intestino delgado. 

2. Mucinosos. 

3. Poco cohesivo, con o sin células en anillo de sello. Estos tendrían una mayor asociación con enfermedad de Crohn, así como un mayor compromiso linfovascular e invasión perineural que otros tipos de carcinomas de intestino delgado. 

4. Medulares. 

5. Carcinoma tipo pancreato-biliar. 

6. *Es importante tener en cuenta que dada la poca frecuencia de los adenocarcinomas de intestino delgado, no existe mucha información sobre los diferentes tipos histológicos de adenocarcinomas no ampulares. 

5. Gradación histológica: El adenocarcinoma de duodeno se gradúa de la siguiente manera: 

1. Bajo grado: definido como presencia de más de 50% de glándulas neoplásicas. Esta clasificación incluye al moderadamente diferenciado y al bien diferenciado. 

2. Alto grado: definido como presencia de menos de 50% de glándulas neoplásicas. Esta clasificación incluye al adenocarcinoma pobremente diferenciado. 

3. Se ha descrito que el grado no es un factor predictor importante para el outcome. 

6. Referencias 

1. Adsay NV, Nagtegaal I, Reid M. Non-ampullary adenocarcinoma. In WHO classification of Tumors Digestive system tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 2019. p 124-126. 

2. Xue, Y., Vanoli, A., Balci, S. et al. Non-ampullary–duodenal carcinomas: clinicopathologic analysis of 47 cases and comparison with ampullary and pancreatic adenocarcinomas. Mod Pathol 30, 255–266 (2017). 

3. Wheeler JM, Warren BF, Mortensen NJ, Kim HC, Biddolph SC, Elia G, Beck NE, Williams GT, Shepherd NA, Bateman AC, Bodmer WF. An insight into the genetic pathway of adenocarcinoma of the small intestine. Gut. 2002 Feb;50(2):218-23. doi: 10.1136/gut.50.2.218. PMID: 11788563; PMCID: PMC1773117. 

4. Shi Ch, Berlin J, Branton P, Fitzgibbons P, Frankel W, Hofstetter W, Kakar S, et al. (14/10/2023) Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Carcinoma of the Small Intestine. Feb 2020. Wwww.cap.org/cancerprotocols 

5. Vanoli A, Guerini C, Grillo F, Klersy C, Fassan M, Arpa G, Neri G, Luinetti O, Lenti MV, Ulivi P, Tedaldi G, Furlan D, Quaquarini E, Ardizzone S, Sampietro G, Biancone L, Monteleone G, Solcia E, Sessa F, Paulli M, Adsay NV, Di Sabatino A. Poorly Cohesive Carcinoma of the Nonampullary Small Intestine: A Distinct Histologic Subtype With Prognostic Significance. Am J Surg Pathol. 2022 Apr 1;46(4):498-508. doi: 10.1097/PAS.0000000000001821. PMID: 34628432.